李刚FFR的临床的应用.pptx

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1、FFR的临床应用FFR发展史 跨病变压力梯度在球扩前后的变化。 Gruentizg等很早就直观的注意到冠状动脉压力测量的重要性。1993年 FFR“诞生”。FFR发展史OCT/FFROCT/FFR一体机一体机ILUMIENILUMIEN OPTIS OPTIS1994-19971994-1997 FFRFFR装置装置1997-20001997-2000 FFRFFR装置装置FFR发展史FFR的意义近年来，提倡PCI术应该追求“功能性的血运重建”，而不是单纯造影上的“解剖学的血运重建”。因为缺血证据是决定临床结果的关键因素。功能性血运重建就是针对有缺血证据的病变进行干预。1993年Pijls提出

2、了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。FFR为我们提供了一个甄别病变和指导血管重建的有力工具。不仅可使我们减少不必要的介入治疗，也使我们避免遗漏需要进行血管重建的患者。指南对FFR指导PCI的推荐 ACC/ACCF推荐等级 IIa A 中国PCI指南推荐等级 IIa A2014年ESC血运重建指南推荐等级 I A缺血证据不充分的稳定冠心病评估血流动力学相关的冠脉造影病变（IA）多支病变的PCI治疗（IIa）对于造影50-90%狭窄的病变，如果之前没有做无

3、创功能试验，在决定PCI和CABG之前，需要做FFR检测。无论是单支血管，多支血管，LAD近端或左主干。2014ESC SCAD指南对FFR推荐2018中国SCAD诊断与治疗指南对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以CAG显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。中华心血管病杂志中华心血管病杂志2018 2018 年年9 9月第月第46 46 卷第卷第9 9期期Chi

4、n J Chin J CardiolCardiol，September 2018, Vol. 46, No. 9September 2018, Vol. 46, No. 9FFR可应用于：中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）连续的病变 （单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架策略指导）左主干开口或远端病变 （是否有临床意义？）分叉病变 （是否有临床意义？）多支病变 （罪犯血管？）FFR在临床的应用 FFR还可应用于： 是否干预STEMI非罪犯血管 预测CABG预后和桥血管病变 支架内再狭窄 （保守治疗？血运重建？）

5、 先前有心肌梗死 （代替无创检查方法？）FFR在临床的应用 FFR不适合用于： 严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估） 透壁性心肌梗死5天baselinehyperemia 中度狭窄病变（50%-70%）FFR的临床应用-临界病变 1234 通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。FFR的临床应用-多处（串联）病变 串联病变(tandem lesions) ： 造影或IVUS发现病变被貌似正常的血管段分隔。0.700.700.950.951.001.00如何处理？FFR的临床应用-多处（串联）病变通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。 弥漫性

6、病变(diffuse disease )：在造影下显示长段连续性全血管狭窄FFR的临床应用-弥漫性病变未发现局灶狭窄时，推荐加强药物治疗而非全程支架植入。FFR的临床应用-弥漫性病变Post PCI FFR and TVFPost PCI FFR and TVFTotal stent length and-CD-TLRTotal stent length and-CD-TLREfficacyEfficacyEfficiencyEfficiency8-23mm23-46mm46-204mm使用更少/更短的支架来消除心肌缺血FFR指导弥漫串联病变介入的临床意义 预先判断对病人非常重要 是否需要搭桥

7、术？ 经常合并其他狭窄 开口或体部单纯病变，FFR是准确的 合并LAD/LCX病变，可能高估FFR+腔内影像学评估 造影评判非常困难，经常低估（大的心肌供血面积），建议对左主干病变，直径狭窄50%的左主干病变，均应进行FFR测量，FFR0.80时予以内科治疗是安全的FFR的临床应用-左主干病变中左主干狭窄: QCA 对比 FFRJW Bech et al Heart 2001JW Bech et al Heart 200154 名左主干狭窄的患者24 FFR 0.7530 FFR 50%的狭窄 在实际临床工作中，这些病人包括 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 非ST段抬高的心肌梗死 急性Q波心肌梗

8、死 陈旧性心肌梗死 和无症状的冠心病病人单支及多支病变的发生率与死亡率3-VD 3-VD 14%14%1-VD 1-VD 34%34%2-VD 2-VD 43%43%1-VD 1-VD 45%45%2-VD 2-VD 43%43%0-VD0-VD9%9%0-VD 0-VD 12%12%造影3支病变经FFR测量后造影2支病变经FFR测量后造影检查对多支病变诊断存在巨大误差FFR的临床应用-多支血管病变 FFR的临床应用- STEMI非罪犯血管 除了心梗相关血管，30-50% 的STEMI患者还有其他病变存在1,2,3IRANon culprit1Jong JA 1Jong JA al.Coron

9、aryArterydiseaseal.CoronaryArterydisease 2006 2006 MullerDWMullerDW et al. Am Heart J 1991 et al. Am Heart J 1991 3Sorajja et 3Sorajja et al.EurHeartJal.EurHeartJ 2007 2007FFR的临床应用- STEMI非罪犯血管 完全血运重建仅处理罪犯血管FFR的临床应用- STEMI非罪犯血管 DANAMI3-PRIMULTIDANAMI3-PRIMULTI研究研究1 1 研究特点：研究特点： 非盲选，多中心（丹麦2家中心），随机，对照研

10、究 627位STEMI 主要终点：主要终点：复合终点：3年时的全因性死亡，非致死性心梗，非犯罪血管因为缺血进行血运重建 次要终点：次要终点：复合终点：3年时的主要终点，心源性死亡，非犯罪血管紧急或不紧急的PCI治疗非罪犯血管血运重建标准： 50% 直径狭窄 & FFR 90% 直径狭窄FFR指导完全血运重建组的复合终点事件较仅治疗罪犯血管组降低了41%！FFR的临床应用- STEMI非罪犯血管 COMPARE-ACUTECOMPARE-ACUTE研究 研究特点：研究特点：多国，多中心，随机，对照研究连续入选885位STEMI合并多支病变患者 主要终点：主要终点： 12个月的MACCE，包括全因

11、性死亡，非致命心梗，血运重建，脑血管事件 次要终点：次要终点：24和36个月MACCE；12,24,36个月一级终点；12,24和36个月全因性死亡，心梗；12,24和36个月心源性死亡，心梗，血运重建，脑血管事件和大出血（NACCE）；48小时和12个月大出血；12,24和36个月支架血栓；12,24和36个月治疗费用非罪犯血管血运重建标准：非罪犯血管血运重建标准： 50% 直径狭窄 & FFR 0.80 FFR指导完全血运重建组的MACCE事件较仅治疗罪犯血管组降低了62%！ FFR指导完全血运重建组的NACE事件较仅治疗罪犯血管组降低了71% FFR指导完全血运重建组的NACE事件低的主

12、要原因是血运重建率显著下降 FFR指导完全血运重建组的心衰、不稳定心绞痛、胸痛住院率也更低 FFR指导完全血运重建降低了近三分之一的医疗费用！FFR的临床应用- STEMI非罪犯血管 2017年ESC STEMI指南推荐在STEMI患者出院前治疗非罪犯血管（IIa类推荐，证据等级A）美国指南(ACC/AHA)I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIII择期在有心肌缺血的非心梗血管PCI择期在无创检查有中-高风险的非心梗血管PCI是合理在没有缺血的非罪犯血管同时进行PCI非适应症FFR的临床应用- STEMI非罪犯血管 以色列特拉维夫Sourasky医学中心Pevni等报告

13、1,双侧胸廓内动脉(ITA)复合T形桥端侧吻合技术应用于冠脉搭桥术，病变冠脉左前降支(LAD)和回旋支术前狭窄率越高(代表竞争性血流越弱)，桥血管通畅率越高。竞争性血流是桥血管出现非严重狭窄(0.8的血管接受大隐静脉搭桥移植术的患者进行了1年的随访发现，桥血管闭塞率高达25%。1. 1. PevniPevni D, Hertz I, D, Hertz I, MedalionMedalion B, Kramer A, Paz Y, B, Kramer A, Paz Y, UretzkyUretzky G, Mohr R. G, Mohr R.。J J ThoracThorac Cardiovas

14、c Surg. 2007 May;133(5):1220-5 Cardiovasc Surg. 2007 May;133(5):1220-5FFR的临床应用-CABGFFR与桥血管闭塞发生率的相关性Botman CJ et al. Ann Thorac Surg 2007FFR的临床应用-CABG竞争性血流对冠脉搭桥术后桥血管功能有重要影响竞争性血流对动脉桥血管的影响明显大于静脉桥血管。在中度狭窄的病变中，在非静脉桥血管中更容易出现功能丧失。推荐使用静脉桥1。精确测量冠脉狭窄的工具FFR将成为冠脉外科的一个里程碑，会明显降低术后出现竞争血流并提高桥血管成功率2（-Glineur D, Hane

15、t C）1. Glineur D, Boodhwani M, Poncelet A, et al. Cardiovasc Surg 2010; 140:639645.2.Glineur D,Hanet C. Curr Opin Cardiol.2012 Nov;27(6):620-8.FFR的临床应用-CABGFFR的临床应用-桥血管冠脉闭塞 按常规使用FFR 冠脉未闭塞 （将压力导丝感受器放到吻合口的远端） (1) 没有显著的压力下降 （FFR0.80） 无论桥血管或冠脉都没有功能性缺血，没有PCI指征 (2) 有显著的压力下降（FFR0.80） 冠脉和桥血管有缺血，是PCI指征（治疗最容易

16、处理的血管） FFR的临床应用支架内再狭窄FFR的临床应用支架内再狭窄支架内再狭窄已成为困扰心脏介入医生的一个严重问题。支架内再狭窄的处理策略较为困难，易发生 “再再狭窄”，医疗资源消耗较多。FFR的临床应用支架内再狭窄Kruger等对42例中度支架内再狭窄的患者进行了FFR和同位素负荷心肌灌注显像(SPMS)进行了对照研究。研究结果显示，42例患者的支架内狭窄率为539，FFR为0.770.15。在20例FFR0.75的患者中，19例SPMS显示存在可逆性心肌缺血。FFR与SPMS的吻合度达88。这一研究不但证实了FFR与无创检查的相关性，也再次证实了0.75这一临界值的可靠性。Lopez等对62例支架内中度再狭窄(40-70)的患者进行了研究，对FFR0.75的患者进行介入干预。研究结果提示，为期1年的随访，41处DEFERRAL病变仅有1处在随访期因病变进展需要进一步干预，无与之相关的严重心血管不良事件发生。Nam CW, et al. AJC 2019:107:178350 ISR lesions50 ISR lesionsFractional Flow ReserveFrac