医院医疗风险管理方案.docx

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1、医院医疗风险管理方案一、编制目的医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害或可能造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情；对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。为加强我院医疗风险管理，避免医疗风险的发生，提高医疗质量,减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订本方案。二、指导原则医疗风险管理的重点在于建立健全医院医疗质量与安全管理组织，通过行之有效的全面医疗质量管理，提高医疗风险防范能力，消除可防范的医疗风险，控制不可防范的医疗风险。医院所有医务人员是医疗风险防范的

2、重要责任人，应在日常医疗流程管理中注意发现漏洞和缺陷，关注高风险环节。医院各科室员工均有义务、也有权利对医院各种医疗风险、隐患进行报告，并提出规避、控制、改进措施，以保证医疗安全。三、管理组织院长是全员医疗风险管理工作的第一责任者，分管副院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。全院的医疗风险管理由医院医疗质量与安全管理委员会负责实施，具体工作由医务处负责实施。科室医疗风险管理由科室医疗质量与安全管理小组负责实施，科室医疗质量与安全管理小组向医疗质量与安全管理委员会直接负责。医院通过院科两级管理，开展日常医疗风险管理工作。四、医疗风险的内容任何可能导致医患双方不

3、良后果的行为、流程、现象均属医疗风险范畴。医疗风险贯穿医疗服务的各方面，包括但不限于以下内容:（-）工作纪律风险1 .专科专家门诊未及时应诊或无故停诊；2 .急诊医师不在岗；3 .非在我院注册的医师或未取得资格的医师单独执业（二）诊疗行为风险1 .三次就诊未确诊，未收住入院；2 .界于多学科之间，短期内未明确主要诊疗专业；3 .急会诊未及时到位；4 .急诊诊疗过程间未有效衔接；5 .长时间（超一周）无上级医师查房；6 .非计划住院时间超30天；7 .病房无合理理由收治精神病人、传染病人、非本专科疾病病种病人；8 .患者对诊疗效果不满意；9 .模糊医嘱、口头医嘱未核对导致执行错误；10 .会诊不

4、及时；11 .违反规章或操作规程，可能发生或已发生医疗不良后果；12 .发生较严重或难以短期好转的并发症；13 .用药不合理、用药错误；14 .治疗计划制订错误；15 .发生院内感染事件，延长治疗时间或增加医疗费用；16 .检验、检查标本、部位采集错误；17 .标本运送延迟或报告发放延迟；18 .各项指征与相关检查不一致；19 .紧急检查未及时完成；20 .危急值报告未处置；21 .生命体征不稳定，未下病危病重医嘱或未进行病危病重的医患沟通；22 .危重病人抢救，效果不佳；23 .抢救无上级医师在场；24 .危重病人转运过程中发生意外；25 .进手术室时术前准备不足（检查结果未到、未进行术前讨

5、论、手术者未查看病人、知情同意书未签、诊断过程有明显缺陷等）；26 .进入手术室时未进行手术切口标识；27 .未进行手术风险评估；28 .未进行手术安全核查；29 .越级开展医疗技术；30 .非计划再次手术；31 .麻醉措施错误或麻醉意外；32 .患者管道脱落、自拔；33 .患者身份识别错误；34 .需特殊随访的病人无原因失访；35 .孕妇行X线检查；36 .实施放射检查时未进行必要防护；（三）医疗保障风险1 .急诊病人积压超过20人；2 .未执行相关医保费用政策；3 .急救设备、耗材、药品不足；4 .诊疗过程中产生较大金额欠费；5 .重点科室（急诊抢救室、ICU、新生儿科、创伤科室等）无应急

6、床位；6 .应急医疗救援人员未及时有效召集到位；7 .应急电话联系不畅；8 .各种原因导致生活不能自理的患者无人问津；（四）医疗记录风险1 .入院录、首程、手术记录、抢救记录等重要病历不及时书写;2 .知情同意书未在手术、操作前及时签署；3 .重要医患沟通内容未记录、签字；（五）医德医风风险1.推诿、延误救治；2 .门诊服务态度被投诉；3 .对病人实施非必要性检查；4 .透露患者隐私，侵犯民族信仰；（六）医患纠纷风险1 .医疗损害争议；2 .医疗质量投诉、医疗纠纷；3 .医务人员人身安全受威胁；4 .患者长期占床不出院，拖欠高额医疗费。（七）后期保障1.供电、供气、供水故障影响临床工作安全；5

7、 .防滑跌未禁示或未采取措施；6 .应急逃生通道不畅或设施失效；（六）其他医疗风险1 .发生输液、药物、输血、医疗器械不良反应;2 .发生输血感染性疾病；3 .非急危重症患者检查过程中途中突发急症；4 .病情稳定患者突发危及生命的意外；5 .住院病人跌倒、坠床事件；6 .病人烧烫伤事件；7 .发出的药品、耗材过期；8 .药品未按规定分区域摆放管理；9 .操作或使用过程中的医疗故障、失效；10 .锐器损伤事件（包括医患双方）；11 .新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗前未审批；12 .有害物质外泄；13 .其他存在医疗风险的事件。五、医疗风险的防范（一）加强医疗质量与安全管理1 .各级医

8、务人员严格执行国家有关法律、法规、部门规章、医院各项制度规定、管理流程，尤其是核心制度，严格依法执业、按章办事；2 .加强临床诊疗指南和操作规范培训I,提高三基三严训练水平，持续提高医务人员诊疗技术水平；3 .贯彻执行岗位职责和医疗技术准入有关管理规定，做好各岗位、各医疗技术的上岗前、应用前培训，做好高风险医疗技术、新开展医疗技术、实验性医疗技术的准入审批管理；4 .保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范和处置力度，规避同一问题重犯的风险。5 .贯彻落实保护患者知情同意权的相关制度。强调医患沟通的必要性和让患者参与医疗安全管理的重要性，特殊病人

9、、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下要特别交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后；6 .加强诊疗环节规范性、医疗行为合理性以及应急预案有效性的督查管理，定期查找管理漏洞，及时整改。（二）合理配置、利用医疗资源1 .根据相关科室建设与管理规范要求，配齐医护人员、配置和及时更新医学诊疗设备，保障医疗工作有序开展，不受外部条件限制;2 .定期检查、维护各种医疗设备，使其处于备用正常运行状态。做好急救设备的应急替代方案，一旦抢救病人过程中设备出现故障,能够及时进行替代性处置；3 .加强医务人员业务培训和医德教育，减少医疗资源浪费。4 .做好医疗设备成本效益分析，提高设备利用率。5 .做好医院应急药品、

10、应急物资储备和管理工作。（三）加强科室质量安全管理1 .建立健全科室质量安全管理小组，对质量管理人员开展管理学培训，提高科室管理水平；2 .建立健全院科两级质量安全信息数据库，以数据指导开展质量安全管理工作，降低医疗风险；3 .加强重点诊疗环节监督管理，提高医务人员风险意识，鼓励主动上报各类风险信息和不良事件；4 .加强医患沟通，开展基于疾病的健康教育，主动邀请患者参与医疗安全管理；5 、加强科室风险防范管理，各科室应根据本科室常见的医疗风险制订防范措施，并执行。六、医疗风险的识别、报告、处置我院任何工作人员在工作过程中发现或在质量安全监管过程中发现医疗风险（包括未在本方案中列入的医疗风险），

11、均有义务向相关医疗风险管理责任部门（医务处、护理部、院感处）报告。医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过电话、网络或纸质填写医疗安全（不良）事件报告表，即时报告科主任、相关职能部门负责人，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好记录，必要时上报主管领导。医疗风险管理责任部门在接获医疗风险报告后，应立即进行信息核实，并依据核实后的结果进行及时干预，降低医疗风险或损害后果。根据预警发生程度根据我院医疗风

12、险预警制度，相关责任部门应对医疗风险实施预警管理和个人行为权限控制。对已形成损害后果的医疗风险，应立即采取积极措施，防止损害进一步扩大。即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：（一）涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况,当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施;按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给患者带来的损害；加强患者管理,尽可能弥补相应手续和告知;及时调整补充

13、药、械，并按要求正确使用等。（二）各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治患者，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室,并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正。（四）临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报药剂科，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先

14、不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理。（五）医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。（六）全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由、分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关规定处理。（七）各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措

15、施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。七、医疗风险的评估、分析与改进（一）医疗风险评估分析原则医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来;对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素