结核病筛查结果报告单.docx

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结核病筛查结果报告单一、基本信息：姓名：性别：年龄：岁，联系电话：学校及班级二、症状筛查及密切接触者史询问1.结核病可疑症状筛查：咳嗽咳痰2周以上，咯血或血痰，消瘦乏力，胸痛等。有（）无（）学生/家长签字：三、TST检测1、TST检测时间：年月日时2、TST检测结果：（1）红晕：无有（长1mm,宽mm）；（2）硬结：无有（长mm,宽mm,平均直径=（长+宽）/2mm）;（3）水疱、坏死、淋巴管炎、双圈：有无；2.肺结核患者密切接触史有（）无（）（4）结果判定：阴性一般阳性中度阳性强阳性四、伽马干扰素释放试验（有TST检测禁忌选择此项检查）结果：阳性（）阴性（）注意：皮试后48-96小时查验皮试结果。因本人免疫反应程度各异，皮肤部位可能出现痒感、红肿、硬结以及水泡等现象，请不要搔抓。判断标准：硬结平均直径如V5mm或无反应者为阴性（一）；硬结平均直径25mmV10mm为般阳性（+）；硬结平均直径21OmmVl5mm为中度阳性（+）；硬结平均直径215mm或局部出现水疱、双圈、坏死、淋巴管炎均为强阳性（+）。筛查机构（盖章）：咨询电话：筛查医生签名:报告时间：年月日