癫痫随访表.docx

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重症癫痫随访表第一次随访（县）编号：（乡）编号：病例编号：姓名：性别：1二男2二女年龄：（周岁）出生年月：年民族：职业：身高：厘米体重：公斤住址：电话：*一、上次随访时间：年月一日二、癫痫药物名字：剂量：亳克/日三、近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？I=是；2=否如回答“是，请写出药名和剂量：四、自上次随访后强直一阵挛发作：次五、发作与以前比：L仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；3.意识没有丧失，仅有肢体抽动；4.意识丧失和抽搐与以往一样。六、不良反应：（请在相应的位置打“J”，后面空格填写相应的数字）不良反应不良反应程度困倦、嗜睡I=无2=轻度3=中度4=严重共济失调I=无2=轻度3二中度4=严重头晕I=无2=轻度3=中度4=严重头痛I=无2=轻度3=中度4=严重多动I=无2=轻度3=中度4=严重皮疹I=无2=轻度3=中度4=严重消化道症状I=无2=轻度3=中度4=严重忧郁、焦虑I=无2=轻度3=中度4=严重医生对不良反应的综合判断：I=无；2=轻度；3=中度；4=严重七、医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好；2=依从性不好（1）预计剩余药片数：口口；（2）实际剩余药片数：八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何？1 .好一些2.没有变化3.更差随访医师：随访日期：年月日