手术、麻醉授权表.docx

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1、2X险麻畤技求援权申精审批忐申请人姓名申请人所在科室申请时间申请麻醉技术级别从事专业从事专业技术岗位时间技术职称职称受聘时间专业技术水平自评（填从事专业工作情况，各级手术在上级医师指导下开展多少例，独立开展多少例，完成情况、效果如何、进修学习等）申请麻醉名称：申请人签字年月日科室质量与安全管理小组考评意见（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意申报手术级别、有无不同意单项手术名称等）负责人签字年月日医务科意见：负责人签字（盖章）年月日医疗质量与安全管理委员会意见:2生院多木修权申播审批农申请人姓名申请人所在科室申请时间申请手术级别手术专业从事专业技术岗位时间技术职称职称受聘时间申请之日起三年内

2、有无医疗事故申请之日起一年内有无重大医疗差错专业技术水平自评（填从事专业工作情况，各级手术在上级医师指导下开展多少例，独立开展多少例，完成情况、效果如何、进修学习等）申请人签字年月日科室质量与安全管理小组考评意见（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意申报手术级别、有无不同意单项手术名称等）负责人签字年月日医务科意见：负责人签字（盖章）年月日医疗质量与安全管理委员会意见:2生院学术废师能力年份与人施权忐科室：年月日姓名性别出生年月专业技术职称已授权手术级别自我评价（包括完成本级别手术情况以及在上级医师指导下开展手术情况及手术效果等评价）有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合格不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别科室质量与安全管理小组意见：年月日医务科意见：年月日医疗质量与医疗安全管理委员会意见：年月日