工伤（职业病）伤残程度鉴定表.docx

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工伤（职业病）伤残程度鉴定表单位名称：成劳鉴字号被鉴定人姓名性别出生年月照片份证号码社会保险编码主要受伤部位伤残事故发生时间联系人姓名联系电话联系地址受伤经过及用人单位、工伤职工身义者具直系亲属意见：年月日（公章）XX市劳动能力鉴定中心审核意见：年月日（公章）XX市劳动能力鉴定委员会鉴定结论（代鉴定结论通知书）：年月日（公章）提供资料明细：1、劳动保障行政部门工伤认定决定书及其复印件；2、本人书面申请；3、出院证明及医疗诊断的相关资料；4、本人1寸照片5张；5、本人身份证及其复印件（鉴定体检时携带原件）。申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可在收到本结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。（本表一式四份，用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定中心、社会保险经办机构各一份。）