居民和医务人员问卷调查记录表.docx

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居民和医务人员问卷调查记录表调查对象：考核单位：考核时间：年月日考核人编号核查方式结果记录备注电话面对面访谈实际满意度总计问卷总得分说明：1 .现场抽杳考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2 .现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“J不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。3 .考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4 .现场抽杳考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为更核时的参考。5 .在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。