复旦临床肿瘤学各论讲义09恶性黑色素瘤.docx
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1、第九章恶性黑色素瘤一、流行病学恶性黑色素瘤(malignantmelanoma)是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。该病起病隐袭、高度恶性、预后很差,临床上也比较少见,约占皮肤恶性肿瘤的M左右。恶性黑色素瘤可见于任何年龄,较多见于中年和老年,女性稍多于男性。该病多发生于白色人种,尤其是有日晒史的人群,美国的年发病率约为10-15/10万,澳大利亚的昆士兰邦的年发病率高达16/10万,而我国的发病率较低,约为0.4-0.5/10万。但是近年来,不论国内或国外,恶性黑色素瘤的发病率均在不断上升。同样,死亡率也在不断增加,澳大利亚、新西兰的恶性黑色素瘤死亡率最高(56/10万),中国和日本较低(约
2、0.2/10万)。二、临床表现(一)发生部位恶性黑色素瘤可发生于身体的任何部位,最常见于女性的四肢和男性的躯干,多发生于皮肤和邻近皮肤的粘膜,故而也常称皮肤恶性黑色素瘤。亦可见于眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等皮肤以外的部位。皮肤黑色素瘤起源于与黑色素细胞有关的皮损,起初通常为棕色或蓝黑色小点,呈浸润性生长,生长迅速,质韧无毛,大小不等,迅速破溃,沿淋巴管可见细线状色素沉着,围绕原发灶可出现多发的隆起型卫星结节。(二)皮肤恶性黑色素瘤分型:1 .表浅播散型黑色素瘤(SSM):占所有皮肤恶性黑色素瘤的70%,早期为扁平状,至垂直生长期时皮损进一步增大,周边呈锯齿状。2 .结节型黑色
3、素瘤(NM):占所有皮肤恶性黑色素瘤的15-30队侵袭性较强,颜色较深,多为蓝黑色,类似血泡或血管瘤,也有红色、灰色、紫色,甚至无色。3 .雀斑型黑色素瘤(LMM):较少见,约占所有皮肤恶性黑色素瘤的4-10%,几乎均局限于头颈部,多为棕黄色皮损,周边纤细迂曲,呈锯齿状,较少出现转移。4 .肢端雀斑型黑色素瘤(ALM):仅占所有皮肤恶性黑色素瘤的2-8%,病变特征性出现于手掌、足底或甲床下,呈棕黄色或褐色,可突然出现颜色改变。多发生于老年人,发病较快,侵袭性强,容易出现转移。除了皮肤以外,约有10%的恶性黑色素瘤发生于皮肤以外的部位,其中常见的部位包括眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘
4、膜等。其中色素膜黑色素瘤是眼内最常见的恶性肿瘤,根据发生的部位可以分为虹膜、睫状体和脉络膜黑色素瘤,一般生长缓慢、恶性程度较低、预后优于皮肤黑色素瘤。消化道粘膜黑色素瘤发生率不高,主要发生于肛门区,临床无特异性症状,淋巴结常受累,预后较差,还可发生于口腔粘膜或食管粘膜。淋巴结是恶性黑色素瘤最常见的转移部位,主要表现为区域淋巴结转移,远处转移常见的部位包括皮肤及软组织、肺、肝脏等。三、诊断与鉴别诊断皮肤黑色素瘤可发生于皮肤的任何部位,多见于白皙或光亮的皮肤,尤其有日光暴露史的人群。与含色素的皮损密切相关,当皮损出现以下变化时,常提示早期皮肤恶性黑色素瘤的可能:颜色改变,尤其以蓝黑色、灰色、棕色和
5、杂色最为重要;表面不规则隆起、粗糙、脱屑和渗液等;周边参差不齐,呈锯齿状;皮损迅速增大、持续瘙痒、结痂或出现卫星结节等。黑色素瘤的皮损在摩擦或损伤后难以愈合,可形成溃疡,溃烂处可流出深色血性渗出物,周围皮肤可有色素沉着,可出现区域淋巴结肿大。普通色痣数量的多少也与黑色素瘤的发病有关,但是也有大约10%的黑色素瘤并不产生黑色素,称为无色素性黑色素瘤。除了以上常见的临床表现以外,恶性黑色素瘤的诊断主要依据病理学诊断。对于可疑黑色素瘤的皮损,建议切除活检,避免针吸、咬取或切取活检,一旦确诊后建议尽早行根治性手术。镜下检查,可见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞或色素细胞的混合,按照肿瘤侵袭的程度不同,可将恶性
6、黑色素瘤分为原位肿瘤和侵袭性肿瘤。原位恶性黑色素瘤指病变仅仅限于表皮,包括恶性雀斑样痣、表浅扩散性黑色素瘤和肢端雀斑样原位黑色素瘤。而侵袭性黑色素瘤起源于表皮和真皮交界处,可向下侵袭真皮和皮下组织,向上侵及表皮。无色素性黑色素瘤较少见,多发生于中年女性,部位多于皮肤和粘膜的交界处。镜下多为小细胞性恶性肿瘤,往往与低分化腺癌、未分化癌和淋巴瘤难以区分,部分上皮样瘤细胞还须与鳞癌或生殖细胞癌鉴别。免疫组织化学检查和电镜观察在黑色素瘤的诊断中具有重要的意义。其中恶性黑色素瘤单克隆抗体HMB-45染色的特异性100%,敏感性93%,而SToO抗体染色阳性的敏感性高,但在其它多种肿瘤中也可呈阳性。联合多
7、种免疫组化染色对于黑色素瘤的诊断具有重要参考价值。电镜下黑色素瘤的典型超维结构特点是胞浆内含有的黑色素小体。四、分期临床上根据原发病灶的情况、淋巴结转移、以及实验室和影像学检查结果,可判断恶性黑色素瘤患者的自然病程、预后和制定治疗方案。目前常采用美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)2002年修订的分期方法(第六版),该版本相对于以前的版本做了一些修订,使得其更加准确地反映黑色素瘤的自然病程和预后,更加适用于制定治疗计划和开展临床试验。修改的主要内容包括:T分期的确定根据黑色素瘤的厚度和溃疡形成,而不是侵犯范围(Tl期除外);N分期根据转移淋巴
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