危重患者护理质量评价标准.docx

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1、人民医院一级专项护理质量评价标准（危重患者护理检查日期：检查科室：检查者：得分:项目查点检要检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值（100分）扣分标准床号及扣分是V否X重者理1危患护100分情察记录25分病观及录1分L根据护理级别和病情进行观察，病情不稳定随时观察，发现问题和病情变化及时报告医生，及时抢救处置1. 1病情观察不及时12发现问题未及时处理L3病情变化未及时报告医生1.4 病情变化未及时抢救1.5 其他2.5,项不合格扣0.5分2.及时观察各种引流情况，准确记录引流液颜色、性状、量2.1未记录引流液颜色2.2未记录引流液量2.3未记录引流液性状2.4其他2,项不合格扣0.5分3.

2、护士掌握患者的床号、姓名、诊妍、主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）、心理状况、治疗（手术名称和主要用药的名称、目的、注意事项）、饮食、护理措施（护理要点、观察要点、康匆要点）和健康指导要点、潜在危险及预防措施3护士不知晓患者床号3.2 护士不知晓患者姓名3.3 护士不知晓患者的主要诊断3.4 护士不知晓患者的症状和体征3.5 护士不知晓患者的主要阳性检查结果3.6 护士不知晓患者的睡眠情况3.7 护士不知晓患者的饮食情况3.8 护士不知晓患者的排泄情况3.9 护士不知晓患者的心理状况3.10 护士不知晓患者的治疗措施3.11 护士不知晓患者的护理措施3.12 护士不知晓患

3、者潜在危险3.13 护士不知晓患者潜在危险的预防措施3.14 其他7一项不合格扣0.5分4.床头交接班重点突出，主要内容包括病情、治疗、护理、皮肤、管道、心理及特殊检杳等情况，进一步观察的重点4.1 床头交接重点不突出4.2 未交患者病情4.3 未交患者高危风险评分4.4 未交患者皮肤情况4.5 未交患者各种管道情况4.6 未交患者心理状态4.7 未交患者特殊检查或处置4.8 未交患者主要治疗4.9 未交接患者主要护理措施4.10 未交患者进一步观察重点411接班者未查看患者各种管道情况4.12 接班者未查看患者皮肤情况4.13 其他6.5一项不合格扣0.5分5.护理记录及时、准确、客观、规范

4、，措施具体与实际相符，能动态反应患者病情变化5.1 护理记录不及时5.2 护理记录不准确5.3 护理记录不客观5.4 护理记录不规范5.5 护理记录与实际不相符5.6 护理记录未反映病情动态变化5.7 其他7一项不合格扣1分治疗与护理（44分）6.护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能6.1护士不具有危重患者病情评估与处理的能力6.2患者出现病情变化，护士不能做出初步判断及处理6.3护士不能正确使用各种抢救仪器6.4护士不能识别异常监护信息6.5护士不能识别仪器故障6.6护士不能及时正确处理仪器故障6.7未对护士进行危重患者护理理论知识培训6.8未对护士进行危重患者护理操作技能培训81项

5、不合格扣1分Rg危重患者护理100分,检查要点检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值（100分）扣分标准床号及扣分是否X治疗与护（44）7.医嘱执行及时、正确，用药及时、准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法），特殊药物标识醒目并单独输注，及时观察药物疗效及不良反应，处理到位7.1 医瞩执行不及时7.2 医嘱执行不正确7.3 用药不及时7.4 用药不准确7.5 5用药时间安排不合理7.6 用药顺序安排不合理7.7 7输液滴速与病情或医嘱不相符7.8用药方法不正确7.9使用特殊药物未标识7.10使用特殊药物标识不醒H7.11使用特殊药物未单独输注7.12未及时观察药物疗效7.13未及时观察药物

6、不良反应7.M药物不良反应处理不及时7.15药物不良反应处理不正确7.16其他8项不合格扣0.5分8.治疗和护理措施（如吸氧、雾化、鼻饲、翻身等）及时、方法正确8.1吸氧执行不及时8.2吸氧执行不正确8.3雾化执行不及时8.4雾化执行不正确8.5鼻饲执行不及时8.6鼻饲执行不正确8.7不能自行翻身的患者未定时翻身8.8翻身记录与病人体位不相符8.9其他4.5项不合格扣0.5分9.保持患者呼吸道通畅，避免误吸9.1未及时清除患者口腔分泌物9.2未及时清除患者鼻腔分泌物9.3未及时清除患者气道分泌物9.4未及时取出患者活动性假牙9.5未处理患者舌后坠9.6其他3一项不合格扣0.5分10.各类导管标

7、识清楚、固定规范、牢固、通畅、按要求更换，无并发症发生10.1导管标识错误10.2导管标识不清楚10.3导管固定不规范10.4导管固定不牢固10. 5导管不通畅10.6未及时更换导管10.7导管滑脱3.5一项不合格扣0.5分11.基础护理落实到位，患者卧位舒适、安全，符合病情需要，肢体处于功能位H.1床单位不整洁11.2物品摆放不整齐11.3患者衣裤不清洁IL4患者头发不整洁11.5患者胡须长（除外特殊患者）11. 6患者口腔不清洁11.1 7患者口腔有异味H.8患者口唇干裂11.9 患者指（趾）甲长11.10 患者指（趾）甲有污垢11.11患者皮肤不清洁IL12患者会阴不清洁11.13患者卧

8、位不舒适11. 14患者卧位不安全11.15患者卧位不符合病情需要IL16患者肢体未处于功能位11.17其他9一项不合格扣0.5分12.尽早进行肢体功能锻炼，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬及足下垂12.1未指导患者进行肢体功能锻炼12.2未给儒协助的患者进行肢体功能锻炼12.3其他3一项不合格扣1分13.各类标本采集正确、送检及时13.1标本采集不正确13.2标本送检不及时13.3其他3项不合格扣1分14.治疗护理过程中保护患者隐私14.1治疗护理过程中未保护患者隐私】4.2其他2一项不合格扣1分15.根据患者病情床旁配备急救药品和物品，急救物品和药品处于完好备用状态15.1患者病情需要

9、而床旁未配备急救药品和物品15.2急救物药品和物品未处于完好备用状态15.3其他1.5一项不合格扣0.5分16.患者外出检杳根据病情备齐急救药品和物品，并有医护人员护送16.1患者外出检杳需要备急救药品和物品而未备16.2患者外出检查无医护人防护送16.3其他3一项不合格扣1分项目一查点检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值（100分）扣分标准床号及扣分是J否X危重患者护理（100分）（27分）17.有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防护措施，并落实17.1无危重患者护理常规17.2无危重患者护理技术规范17.3无护理应急预案17.4未进行危重患者风险评估17.5危重症患

10、者风险评估不及时17.6危重症患者风险评估不准确17.7未进行跌倒/坠床预警评估17.8跌倒/坠床预警评估不及时17. 9跌倒/坠床预警评估不准确17.10跌倒/坠床高危患者预防措施落实不到位17.11未进行压力性损伤预警评估17.12压力性损伤预警评估不及时17. 13压力性损伤预警评估不准确17.14压力性搅伤高危患者预防措施落实不到位17.15未进行导管滑脱预警评估17.16导管滑脱预警评估不及时17. 17管滑脱预警评估不准确17.18 导管滑脱高危患者预防措施落实不到位17.19 其他10项不合格扣0.5分18.患者安全护理措施到位，无护理并发症发生（如压力性损伤、烫伤、冻伤、跌倒/

11、坠床、导管滑脱等）18.1护理安全措施落实不到位18.2患者发生压力性损伤18.3患者发生烫伤18.4患者发生冻伤18.5患者发生跌倒/坠床18.6患者发生导管滑脱18.7其他3.5一项不合格扣0.5分19.患者护理等级标记清楚、准确，警示标识（跌倒/坠床、压力性损伤、导管滑脱等）使用规范19.1患者护理等级标记不清楚19.2患者护理等级标记不准确19.3跌倒/坠床高危患者无警示标识19.4跌倒/坠床高危患者警示标识不规范19.5压力性损伤高危患者无警示标识19.6压力性损伤危患者警示标识不规范19.7导管滑脱高危患者无警示标识19.8导管滑脱高危患者警示标识不规范19.9其他5一项不合格扣0

12、.5分20.有效落实杳对制度，主动邀请清醒患者/家属参与查对，同时使用2种患者身份识别方式20.1未落实查对制度20.2位邀请清醒患者/家屈参与杳对20.3未同时使用2种患者身份识别方式20.4其他2项不合格扣0.5分21.特殊护理（有创操作、保护性约束等）使用前签署知情同意书（紧急情况除外），班班交接21.1布创护理操作前未签署知情同意书21.2保护性均束前未签署知情同意书21.3保护性约束未班班交接21.4其他2一项不合格扣0.5分持进分22.科室对上述工作有自查、总结、分析22.1科室对上述工作无自直22.2科室对上述工作无总结22.3未进行原因分析22.4其他4一项不合格扣1分备注：每次查2例患者，最后得分为IOO分减去所扣分值。