先心患者随访服务记录表.docx

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1、先天性心脏病患者随访服务记录表姓名：性别：年龄：疾病名称：联系电话:随访口期年月日年月日年月日年月日随访方式门诊口家庭口电话口门诊口家庭口电话口门诊口家庭口电话口门诊口家庭口电话口目前症状口咳嗽口咯痰口心累、气紧 夜间阵发性呼吸困难 尿少口腹胀蹲踞 黑朦、晕厥口咳嗽口咯痰口心累、气紧 夜间阵发性呼吸困难 尿少口腹胀口蹲踞 黑朦、晕厥口咳嗽口咯痰口心累、气紧 夜间阵发性呼吸困难 尿少口腹胀蹲踞 黑朦、晕厥 咳嗽口咯痰口心累、气紧 夜间阵发性呼吸困难 尿少口腹胀口蹲踞 黑朦、晕厥其他：其他：其他：其他：目前体征 端坐呼吸口双下肢水肿 颈静脉怒张 营养不良、发育迟缓 紫细心脏杂音 端坐呼吸口双下肢水

2、肿 颈静脉怒张 营养不良、发育迟缓口紫绢心脏杂音 端坐呼吸口双下肢水肿 颈静脉怒张 营养不良、发育迟缓 紫维心脏杂音 端坐呼吸口双下肢水肿 颈静脉怒张 营养不良、发育迟缓口紫绢心脏杂音其他：其他：其他：其他：生活方式指导适当运动口有口无口有口无口有口无有口无少盐饮食有口无有口无口有口无有口无戒烟口有口无口有口无口有口无有口无是否手术口有口无口有口无口有口无口有口无药物使用名称及用法用量ACEI:B受体阻滞剂：醛固酮拮抗剂：利尿剂：ACEI：B受体阻滞剂：醛固酮拮抗剂：利尿剂：ACEI：B受体阻滞剂：醛固酮拮抗剂：利尿剂：ACEI：B受体阻滞剂：醛固酮拮抗剂：利尿剂：药物不良反应口有口无有口无口有口无有口无药物依从性口规律口间断不服药规律口间断不服药口规律口间断不服药规律口间断口不服药此次随访分类控制满意控制不满意不良反应口并发症控制满意控制不满意不良反应口并发症控制满意控制不满意不良反应口并发症控制满意控制不满意不良反应口并发症随访医生意见/签名县级医疗服务团队诊疗意见医师签名：日期：医师签名：日期：医师签名：日期：医师签名：日期：