佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（征求意见稿）.docx

《佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（征求意见稿）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（征求意见稿）.docx（19页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条【目的依据】为了规范基本医疗保险参保管理及关系 转移接续（以下统称“基本医疗保险关系管理”）工作，深入推 进全民参保计划，优化参保缴费服务，进一步提高参保质量，保 障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中 华人民共和国军人保险法社会保险费征缴暂行条例国家医 保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保 工作的指导意见（医保发（2020） 33号）广东省医疗保障局广 东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本 医疗保险关系省内转移接续暂行办法 的通知（粤医保规（2022） 6号）等法律、

2、法规及有关规定，结合本市实际，制定本细则。第二条【工作目标】基本医疗保险关系管理，坚持以实现覆 盖全民、依法参保、统一规范、跨市通办为目标，以完善关系管 理政策为重点，以信息系统互联互通为手段，着眼保基本，针对 重点人群精准施策，大力提升参保质量，优化参保缴费服务，做 好跨市参保人基本医疗保险关系转移接续工作，切实维护参保人 权益，稳步做实全民参保计划。第三条【适用范围】本细则适用于本市行政区域内基本医疗 保险关系管理工作。第四条【部门职责】市医疗保障局负责制定和组织实施基 本医疗保险关系管理政策，统筹协调基本医疗保险关系管理工 作。医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）负责制定具体 经办操

3、作指引，参保登记、个人权益记录、关系转移接续、待遇 核发、医疗保险费退还等经办服务工作。国家税务总局佛山市税务局（以下简称“市税务局”）负责 基本医疗保险参保扩面、职工医疗保险费全责征收、居民医疗保 险费征收，医疗保险费退费申请受理、核验及职工医疗保险参保 人补缴业务等工作。市财政局负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对医保基 金使用情况进行监督管理。区、镇（街道）财政部门确保在规定 时间内将财政补助资金及居民医疗保险参保人缴纳的医疗保险 费全额上划市级医保基金统筹专户。市教育局负责指导学校做好大中专学生（含研究生，下同） 中参保人员的统计、参保资金筹集工作以及办理参保手续。市民政局、残联、退

4、役军人事务局、人力资源和社会保障局 按照各自职责分别做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低 保对象、低保边缘家庭成员（以下统称“医疗救助对象”）、重度 残疾人（持一级、二级残疾证人员）、退役军人、因工致残被鉴 定为一级至四级伤残的工伤职工以及失业人员的身份认定等工 作。市、区政府有关部门及镇人民政府、街道办事处在各自职责 范围内，负责做好基本医疗保险参保关系管理有关工作。第五条【部门协作】市医疗保障局牵头建立健全基本医疗保 险参保关系管理工作协调机制，及时研究解决基本医疗保险参保 关系管理工作的重大问题。按照“数字政府”建设总体规划，充 分利用相关信息系统，完善与公安、民政、人力资源社会保障

5、、 市场监管、税务、教育、司法、残联等部门的数据共享交换机制， 加强人员信息比对和共享，核实断保、停保、重复参保情况，精 准锁定未参保人群，形成本地全民参保计划库，不断提升参保管 理服务水平和参保数据质量。第六条【宣传引导】进一步做好参保缴费宣传，创新宣传方 式，拓展宣传渠道，对未参保人实行精准推送式宣传，使群众全 面了解医疗保险政策和参保意义，切实调动群众参保缴费积极性。第二章参保登记第七条【参保扩面】根据本市常住人口、户籍人口、就业人 口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。职工基 本医疗保险（以下简称“职工医保”）以本市劳动就业人口为参 保扩面对象，城乡居民基本医疗保险（以下简

6、称“居民医保”） 以本市非就业居民为参保扩面对象。按照国家和省规定落实持居 住证参保政策。第八条【职工参保范围】下列单位及人员，应当参加职工医 保：（一）本市所有用人单位及其职工；（二）在本市领取失业保险金的失业人员、因工致残被鉴定 为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退 休手续的人员，下同）。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日 制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建 立劳动关系的新就业形态劳动者以及国家和省规定的灵活就业 人员（以下统称“灵活就业人员”），可以参加职工医保。第九条【居民参保范围】下列人员，可以参加居民医保：（一）未参加职工

7、医保的本市户籍非就业人员；（二）在本市就读的非本市户籍大中专学生、中小学校学生、 幼儿园以及托儿所的学生；（三）在本市就业且符合条件的非本市户籍的异地务工人员 未成年子女。具体包括以下情形：1 .父母一方为本市户籍并参加本市基本医疗保险的；2 .父母双方均为非本市户籍并连续参加职工医保满一年且 处于正常参保缴费状态的；（四）已办理港澳台居住证的港澳台居民非就业人员；（五）本市户籍基本医疗险参保人员的父母，且未参加基本 医疗保险的；（六）其他按照有关规定可以参保居民医保的人员。第十条【中途参保】进入居民医保待遇享受期后，下列符合 居民医保参保条件的人员，可以在6个月内中途参保。（一）新生儿、新迁

8、入本市户籍人员；（二）医疗救助对象；（S）重度残疾人；（四）退役军人；（五）刑满释放人员；（六）已办理职工医保中止手续的人员；（七）中途转入本市就读的学生。新生儿自出生之日起计算6个月。新迁入本市户籍人员自户 籍迁入之日起计算6个月。退役军人自退出现役之日起计算6个 月。刑满释放人员自释放之日起计算6个月。已办理职工医保中 止手续的人员自办理停保次月起计算6个月。中途转入本市就读 学生自转学就读之日起计算6个月。第十一条【职工医保参保登记】参加职工医保，由用人单位 负责申请办理缴费登记。用人单位应当自成立之日起30日内向单位所在地税务部门 申请办理职工医保缴费登记，自用工之日起30日内为职工办

9、理 参保手续。用人单位缴费登记信息变更或依法终止的，应当自变 更或终止之日起30日内向单位所在地税务部门申请办理变更或 注销缴费登记。用人单位的用工情况发生变化的，应当及时向单 位所在地税务部门办理增减员手续。灵活就业人员向注册登记地或就业地税务部门办理职工医 保缴费登记。经办机构根据税务部门的缴费登记信息办理职工参保登记。第十二条【居民医保参保登记】参加居民医保分为依申请和 无需申请两种方式。医疗救助对象和重度残疾人无需提出申请, 由镇人民政府、街道办事处统一办理缴费登记、参保信息变更、 参保登记。其他人员参加居民医保，由个人向镇人民政府、街道 办事处提出申请，镇人民政府、街道办事处按规定进

10、行资格审核, 符合条件的，予以办理缴费登记、参保信息变更、参保登记。在校大中专学生由学校代为申请缴费登记及参保信息变更。鼓励有条件的村集体（含村民委员会、经济联合社、经济合 作社、村民小组等）、居委会统一为本村村民、本居委会居民办 理缴费登记、参保信息变更、参保登记。参保人死亡、出国定居的，近亲属等利害关系人应当及时向 镇人民政府、街道办事处申请办理注销缴费登记，终止参保关系。已参加居民医保且仍符合新医保年度居民医保参保范围，未 办理停保手续的参保人，医保信息系统默认其自动延续参加新医 保年度居民医保，经参保人确认后，无需重新办理居民医保参保 登记。第三章筹资政策第十三条【职工医保筹资渠道】职

11、工医保由用人单位和个人 按照规定共同缴费。灵活就业人员参加职工医保，由个人按规定 缴费。第十四条【职工医保缴费基数】用人单位缴费基数为本单位 职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。灵活就业人 员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以本 市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员 平均工资加权计算）为依据核定缴费基数上下限，上限按照本市 上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定，下 限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60% 确定。个人缴费基数的上下限（上限为300%,下限为60%）由市

12、医疗保障局根据市统计局提供的本市上上年度职工月平均工资 数据，在医保年度开始前对外公布。第十五条【职工医保缴费费率】职工医保包括统账结合和单 建统筹两种缴费方式。统账结合由统筹基金和个人账户组成，单 建统筹仅设立统筹基金、无个人账户。在职职工按统账结合方式 参加职工医保，灵活就业人员可选择按统账结合或单建统筹方式 参加职工医保。统账结合职工医保用人单位缴费费率为6. 0%左 右（计入统筹基金），个人缴费费率为2.0% （计入个人账户）。单建统筹职工医保费率与统账结合职工医保用人单位费率一致。 职工医保缴费费率按照国家和省规定适时调整。第十六条【居民医保筹资渠道】居民医保实行个人缴费和财 政补助

13、相结合。医疗救助对象、重度残疾人等困难人员参加居民医保，按规 定由政府给予个人缴费补助。其中，医疗救助对象个人缴费部分 由医疗救助基金予以全额补助；其他困难人员个人缴费部分，纳 入同级财政年度预算予以全额补助。第十七条【居民医保筹资标准】居民医保缴费原则上以本市 上上年度居民人均可支配收入为基数，总费率为3. 2%,其中财 政补助2.1%、个人缴费L1%。年度财政补助标准和个人缴费 标准低于国家和省要求的，按国家和省规定标准执行。居民医保 年度参保筹资标准由市医疗保障局会同市财政局报请市政府同 意后公布。第四章参保征缴第十八条【职工缴费、待遇享受时间】职工医保按月缴费， 在职职工及灵活就业人员

14、从缴费次月起享受职工医保待遇，停止 缴费次月起停止职工医保待遇。失业人员自符合失业保险金领取 条件的次月起享受职工医保待遇，自停止领取失业金且未重新参 加职工医保次月起停止职工医保待遇。失业人员领取失业保险金 期间享受相应的职工医保待遇。职工医保参保人死亡的，自死亡 次月起停止职工医保待遇。第十九条【居民缴费、待遇享受时间】居民医保原则上按年 缴费，每年10-12月集中办理下一年度参保手续，缴费次年1月 1日至12月31日享受居民医保待遇。中途参加居民医保的，从 缴费次月至当年12月31日享受居民医保待遇。其中，新生儿缴 费后，自出生之日起按规定享受相应医保待遇；医疗救助对象、 重度残疾人实行

15、先登记参保、后补助缴费，自完成参保登记、做 好身份标识之日起享受居民医保待遇。参保人暂停或终止居民参保关系的，自暂停或终止次月起停 止享受医保待遇。居民医保参保人死亡的，自死亡次月起停止居 民医保待遇。第二十条【职工补缴】用人单位未按照规定为职工办理参保 手续的，补缴应缴费用后，职工医保缴费年限累计计算，期间职 工发生的医疗费用由用人单位承担。补缴标准按照补缴时段的相 关规定执行。用人单位连续参加职工医保2年（含）以上，未按时足额缴 纳职工医疗保险费导致连续参保中断，在欠缴之日起3个月内 （从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止，下同）补缴应缴费用 的，欠缴期间职工应当享受的医保待遇可以追溯，补

16、缴时段计入 连续缴费时间。在欠缴之日起3个月后补缴应缴费用的，职工医 保待遇不予追溯，期间职工发生的医疗费用由用人单位承担，补 缴时段不计入连续缴费时间，职工医保缴费年限累计计算。补缴 标准按照补缴时段的相关规定执行。非用人单位和参保人原因，导致未能按时足额缴费的，视为 正常缴费，参保人待遇享受不受影响。第二十一条【中途参保缴费】中途参保人员，应当在规定时 间内办理参保缴费手续，并按照医保年度足额缴纳城乡居民基本 医疗保险费。第二十二条【失业人员缴费】失业人员领取失业保险金期间， 在失业保险关系所在地参加职工医保，以本市上上年度职工月平 均工资为缴费基数，应当缴纳的职工医疗保险费从失业保险基金 中支付，个人不缴纳职工医疗保险费。第二十三条【伤残职工缴费】因工致残被鉴定为一级至四级 伤残的工伤职工，