体检对象健康申明卡及安全承诺书.docx

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1、体检对象健康申明卡及安全承诺书姓 名：性别：学历：毕业学校：准考证号：身份证号：有效手机联系方式：本人过去7日内住址（请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）：1 .本人过去7日内，是否出现发热（体温237.3C）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎 肌痛和腹泻等症状。口否口是2 .本人是否被诊断为新冠病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）、密切接触者或密接的密接,至体检前健康管理未期满。口否口是3 .本人是否属于根据国家和省、市相关规定应当实施集中隔离医学观察、居家隔离医学观察、居 家健康监测等健康管理措施的人员。否口是4 .本人过去10日内，是否有境外（含港澳

2、台）旅居史。口否口是5 .本人过去7日内，是否有国内中高风险区旅居史。口否口是6 .本人过去7日内是否与新冠病毒感染者（确诊病例S无症状感染者）、密切接M者或密接的密接有接M史。否口是7 .本人过去7日内是否与来自境外（含港澳台）人员有接触史。口否口是8 .过去7日内，与入境人员、物品、环境直接接触的人员（如跨境交通工具司乘、保洁、维修等 人员，口岸进口物品搬运人员，海关、移民管理部门直接接触入境人员和物品的一线人员等）， 集中隔离场所工作人员，定点医疗机构和普通医疗机构发热门诊医务人员等。 口否口是 9.本人“福建健康码”是否为非绿码。否是10.共同居住家庭成员中是否有上述1至9的情况。口否是本人承诺：我已如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者 有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受中华人民共和 国刑法治安管理处罚法传染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫 情防控违法犯罪的意见等法律法规的处罚和制裁。填写日期:本人签名: