传染病医院住院患者诊治协议书.docx

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1、传染病医院住院患者诊治协议书甲方（联系人姓名或单位）: 患者姓名： 乙方：传染病医院患者因患 疾病，自愿到乙方医院住院诊治。经双方友好协商，达成如下协议：1、乙方向甲方提供住院医疗服务，住院费用严格执行绵阳市医疗服务价 格收费标准。为解决患者“看病难、看病贵”问题，甲方可选择“自付费用总 额预付控制”中合适于患者的治疗方式预付款，仅在患者新增疾病、自费药品、 病情反复或危重抢救时另行收取费用；也可选择即时住院结算费用的付款方式。2、甲方对乙方的诊疗服务过程享有知情同意权利，对诊疗方式的选择享有 决定权，有对乙方服务态度、服务内容、服务质量实施监督的权利和义务，并可 提出意见或建议。3、甲方的隐

2、私权应受到保护，但甲方必须如实反映病情，以及提供原治疗 医院的病历资料及检验数据，并对其真实性负责。甲方隐瞒病情者，承担诊治及 意外伤害等一切后果。4、原则上甲方不得自带药品，特殊药品由双方协商确定。5、患方在办理住院手续时须向乙方提交其（城镇职工、城镇居民或新农合） 医保卡（本）、身份证、经办人身份证复印件等证明。6、患者突发疾病或慢性疾病加重或发生意外，乙方积极救治的同时，将患 者病情及时告知甲方，甲方应及时来院。甲方来院后，决定转医院诊治或就乙方 医院救治。转院诊治的交通、医疗、陪伴等费用由甲方自理。通知到甲方，但甲 方没能及时到院，所造成的一切后果由甲方承担。通知不到甲方的情况下，按双 方事先所定原则处置，抢救患者所需费用由甲方承担。7、甲方应据实向乙方交清住院医疗费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其 经办人提供的相关证件；甲方不得恶意欠、逃费，如果发生，乙方有权采取法律 途径追回费用。8、患者办理出院手续后或住院期间发生不可抗拒原因，或者甲方恶意欠、 逃费，协议自然终止。9、其他 o本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。本协议经甲、乙双方签字后生效。甲方（或患者）签字： 乙方代表签字： 患者与甲方关系：