人民调解申请书.docx

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人民调解申请书申请人姓名 性别 民族 年龄职业或职务 联系方式单位或住址被申请人（单位/姓名）性别民族 年龄 职业或职务单位或住址联系方式纠纷简要情况：本人李XX,系永建辖区XX村委会XXX村村民，年 月 日21时许，本村村民杨XX及家人因口角和我 发生争吵，随后，杨XX及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤 后我被送到XXX医院和XXX人民医院住院治疗，花去医疗费87911. 04 元，还产生了其他相关费用。经XXX司法鉴定中心（20xx）临床鉴字 第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定， 我的伤情为轻伤，后续治疗费45005000元。鉴于对方的行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨 额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争, 构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关 赔偿问题进行调解。当事人申请事项：请求对产生的医疗费和其他费用及相关赔偿问题进行调解。市 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）：年 月 日