人民调解协议书格式.docx
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1、人民调解协议书格式甲方:身份证号码:电话:住址:乙方:身份证号码:电话:住址:纠纷简要情况:年月日晚7时左右,乙方之子 在甲方经营 的水库溺水死亡,甲方拒绝承担赔偿费用。乙方在多次与其 交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行 调解。经调解,就乙方之子 死亡赔偿事宜,甲乙双方 本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、协议内容1、甲方愿意支付乙方一次性赔偿费用 元整。2、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安 排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。3、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证 就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔 偿费用要
2、求。4、甲方履行赔偿义务后,甲乙两方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学 校提出其他任何赔偿费用要求。5、本协议为两方平等、自愿协商之结果,是两方真实意思表示。二、履行协议的方式、地点、期限:1 .本协议签定之时,由甲方一次性支付乙方现金 元;2 .在 年月日前,由甲方为乙方付清所有的医疗费用。三、特别声明1、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误,甲乙两方明白违反本协议所涉及后果,甲乙两方对此协议处理结 果完全满意。2、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份, 甲乙两方当事人各执一份,人民调解委员会执一份。经两方 签字后生效,甲乙两方当事人各应以此为据,全面切实履行 本协议,不得再以任何理由纠缠。甲方:(签字)年 月 日调解员:(签字)年月日乙方:(签字)年 月 日记录人:年月日
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