《在职职工住院医疗综合互助保障活动（住院 重疾）实施细则》.docx

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1、中国职工保险互助会在职职工住院医疗综合互助保障活动（住院+重疾）实施细则根据中国职工保险互助会职工互助保障办法的规定，制定在职职工住院医疗综合互助保障活动（住院+重疾）实施细则。第一条活动的基本内容参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病住院治疗或治疗特殊疾病时，根据当地基本医疗保险医疗费用自付部分的规定;或者首次确诊患有本活动所列的30类重大疾病的一种或多种时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。第二条参加本活动的条件和办法凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，并已经参加当地城镇职工基本医疗保险，年龄在16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位的工会向中国职工保

2、险互助会（以下简称“本会”）在当地的办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。第三条参加本活动的规定1 .参加本活动会费标准为每人120元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。2 .本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。3 .会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息。4 .在互助保障期内会员只允许参加壹

3、次本活动，超出次数视为无效。对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。5 .参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。第四条参加本活动的待遇和相关规定（一）住院医疗保障待遇和相关规定L会员因病住院治疗，或者急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的治疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付部

4、分的医疗费（最高不超过统筹基金报销额的20%）的70%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内多次住院治疗的，只能领取两次住院医疗互助金；6 .会员经当地基本医疗保险主管机构批准转外地治疗的，在申请本活动第四条所列各项住院医疗互助金时，应在本活动规定的互助金领取标准基础上扣减10个百分点，即基本医疗互助金和大额补助互助金领取标准为60%；7 .首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日（含本数）内因病住院治疗的，不享受领取互助金待遇。会员参加本活动后在30日观察期内住院治疗，并且出院日期已超过本活动规定的30日观察期时，会员可以按照观察期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员

5、个人自付部分的费用，按照第四条第一款的有关规定领取互助金；4.会员因病住院治疗，在出院之前互助保障期满，且没有继续参加本活动的，按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗总天数的比例计算会员个人自付部分的费用，按照第四条第一款的有关规定领取互助金。(二)重大疾病保障待遇和相关规定1、重大疾病保障待遇：(1)在本活动生效30日(含)内，会员首次确诊患有30类重大疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病互助金待遇；(2)在本活动生效30日后60日(含)内，会员首次确诊患30类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金1,000元/份，本期重大疾病保障待遇终止；(3)在本活动生效60

6、日(不含)后，会员首次确诊患有上述30类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金10,000元/份，重大疾病保障待遇终止；(4)参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；(5)对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。2、本活动所指的重大疾病包括以下30类：(1)急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：典型临床表现，例如急性胸痛等；新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞

7、的动态性变化；发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%o（2）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。（3）恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-IO）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：原位癌；相当于AnnArbor分期方

8、案I期程度的何杰金氏病;皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；TNM分期为TlNOMO期或更轻分期的前列腺癌；甲状腺癌（不包括未分化甲状腺癌及已发生淋巴转移的甲状腺癌）。（4）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。（5）重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异

9、体移植手术。（6）白血病指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。(7)良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。(8)严重烧、烫伤指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者I度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧

10、、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者：全身病情较重或已有休克者。有复合伤、合并伤或化学中毒者。重度吸入性损伤。(9)瘫痪指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。(10)多个肢体缺失指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性断离。(H)严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的

11、条件。(12)双目失明指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：眼球缺失或摘除；矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算)；视野半径小于5度。(13)语言能力丧失指因疾病导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制)，仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围。(14)重症帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：药物治疗无法控制病情；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征

12、不在保障范围内。(15)严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRD或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。(16)心脏瓣膜移植术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。(17)系统性红斑狼疮肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHo)对狼疮性肾炎分类中的第3,4,5,6型。严重系统性红斑狼疮性肾病：

13、系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊，并符合下列WHO诊断标准定义的In型至V型狼疮性肾炎。世界卫生组织（WHo）狼疮性肾炎分型：I型（微小病变型）：镜下阴性，尿液正常；II型（系膜病变型）：中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；In型（局灶及节段增生型）：蛋白尿，尿沉渣改变；IV型（弥漫增生型）：急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征；V型（膜型）：肾病综合征或重度蛋白尿。其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范

14、围内。（18）急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件:重度黄疸或黄疸迅速加重；肝性脑病；B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；肝功能指标进行性恶化。（19）慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：持续性黄疸；腹水；肝性脑病；充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。（20）严重重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌

15、、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件：经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。(21)严重多发性硬化症指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上，须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；散在的、多样性的神经损伤；上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。(22)深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下(GIaSgOWCOmaSCale),且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。(23)双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、IoOO赫兹和200。赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经