2020室性心律失常中国专家共识 （附共识解读）.docx

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1、2020室性心律失常中国专家共识（有些室早不用治疗）室性早搏（室早）很常见，室早在动态心电图上的检出率高达40%75%,在75岁以上人群中69%的人可见室早。多数室早因精神紧张或劳累等引起，一般不需特别处理，但器质性病变引起的室早，建议及时干预。病因室早，一般指室性期前收缩。室性期前收缩可见于正常人，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累、饮酒、吸烟或熬夜时都可能出现室早。室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。症状一般偶发的期前收缩不引起任何不适。当期前收缩频发或连续出现时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，可有心悸、胸

2、闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。听诊时可听到突然提前出现心搏，第1心音较正常响亮，第2心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇。脉诊可以触到提前出现的微弱脉搏，随后有一较长的代偿间歇。处置对有症状者，应作24小时动态心电图（Holter）,对期前收缩进行定性、定量分析,对室性期前收缩应按Lown分级，评定良性（LoWn分级I级）、恶性（LOWn分级I级）。频发的期前收缩可并发晕厥、心绞痛、心力衰竭等。经过全面详细的检查不能证明有器质性心脏病的室性期前收缩，可认为是良性的，无需治疗。有器质性心脏病并具有下列条件之一者，认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩，必须治疗。频率平均25/分钟

3、；多形性或多源性，但要注意除外房性期前收缩伴差异传导呈二联律或三联律；连续3个以上，呈短暂阵发室速；急性心肌梗死，即使偶发室性期前收缩，亦应及时治疗。治疗除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的I类和In类药。对于期前收缩患者，应综合考虑患者长期应用抗心律失常药物治疗的风险和收益，伴有心衰或心肌梗死的患者禁用I类抗心律失常药物。有潜在致命危险的室性期前收缩患者，需紧急静脉给药。急性心梗初期可选静脉内使用胺碘酮或利多卡因。心肌梗死后若无禁忌，则用B受体阻滞剂或胺碘酮治疗。部分单源性频发室性期前收缩，可考虑在电生理检查的基础上行导管消融治疗，该方法对于没有明确器质性心脏病者疗

4、效确切，并可改善频发室性期前收缩引起的左心室增大和射血分数下降。长QT间期综合征患者禁用I类抗心律失常药物，原发性长QT间期综合征患者可选用受体阻滞剂、苯妥英钠或卡马西平，继发性者在病因治疗的基础上,宜用异丙肾上腺素、心房或心室起搏治疗。共识认为，对于未发现有心脏异常情况的人，需要反复解释并告知，室早不会发生严重的不良事件，如果症状仍不缓解，可考虑使用B受体阻滞剂或非二氢此咤类钙拮抗剂。实践中大多以室早10000次/24小时作为筛选标准，建议行导管消融术。室早预后不良的危险因素：合并结构性心脏病或心脏离子通道病；短联律间期室早（R-On-T）；非流出道起源室早；室早QRS波时限过宽；室早200

5、0次/24小时；复杂室早/非持续性室速；插入性室早；多种室早形态；运动时室早增多。来源1 .中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）.中国心脏起搏与心电生理杂志,2020,34（3）:189-253.2 .心肺血管健康分会微信。室性心律失常在临床上十分常见，发生在无结构性心脏病患者的非持续性室性心律失常预后多为良好，但持续性快心室率室性心动过速和心室扑动与颤动可导致心脏性猝死。在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会的支持下，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会于2016年组织国内专家首

6、次撰写了中国室性心律失常专家共识。2020室性心律失常中国专家共识为2016年共识的升级版，该版是在参考新近公布的欧美相关指南和共识基础上，结合我国近几年在这一领域的研究进展和国情再版的新的专家共识。室性早搏注：室早=室性早搏；CRT=心脏再同步治疗；MRI-DE=延迟增强磁共振成像图1室性早搏诊治流程图表3室性早搏诊治的专家建议和推荐推荐推荐证据级别级别室早患者应通过以下检查进行全面评估以明确室早类型、负荷以及是否合并结构性心脏病：1 .所有室早患者应在静息状态下行12导联IA心电图检查2 .应用动态心电图检查评估室早类型与负IA荷，评估QT间期和ST段改变3 .应用超声心动图评估左心室功能

7、以及有IB无结构性心脏病4 .当超声心动图不能准确评估左、右心室功aB能和/或心肌结构改变时，建议采用MRl或CT检查5 .对于无症状、心功能正常的频发室早患IIaB者，推荐定期监测室早负荷和左心功能6 .合并结构性心脏病的频发室早患者，消融HaC术中行心内电生理检查，有助于心脏性猝死的危险分层7 .未合并结构性心脏病或遗传性心律失常IC综合征，无或仅有轻微症状的室早患者，仅需安慰，无需治疗8 .对于未合并或合并结构性心脏病的症状aA性室早患者，可考虑参松养心胶囊治疗9 .对于症状明显或不明原因的左心室功能隙碍的频发室早（10000次/24h）患者，消融有助于改善症状和左心室功能；症状明显、药

8、物疗效不佳的高负荷流出道室早推荐导管消融（1）右心室流出道起源的室早IB（2）左心室流出道/主动脉窦起源的室HaB早（3）对室早触发的室颤反复发作导致IBICD放电，应由有经验的术者实施导管消融10.症状明显、药物治疗效果不佳/拒绝药物HaB治疗/不耐受药物治疗的频发非流出道室早，可行导管消融治疗ILCRT无反应的频发室早患者，如室早影aC响CRT疗效且药物不能控制室早，可行导管消融注：室早=室性早搏；室颤=心室颤动；MRI=磁共振成像；ICD=植入型心律转复除颤器；CRT=心脏再同步治疗非持续性室性心动过速注：NSVT=非持续性室性心动过速；HCM=肥厚型心肌病；IHD=缺血性心脏病；LVE

9、F=左心室射血分数；室速二室性心动过速；ICD=植入型心律转复除颤器图2非持续性室性心动过速诊治流程图表5NSVT诊治的专家推荐推荐推荐级别证据级别1.有明显的结构性心脏病和NSVT患者（特别是伴有无法解释的症状，如晕厥、近似晕厥、持续心悸），应考虑电生理检查IIaC2.心肌梗死幸存者或左心室功能下降的患者合并NSVT,若无禁忌证，推荐。受体阻滞剂IA3.症状性NSVT患者可考虑受体阻滞剂治疗IIbC4.对于无结构性心脏病伴NSVT的适宜患IIbC者，可考虑非二氢毗咤类钙通道阻滞剂作为受体阻滞剂的替代药物5 .对于给予足量受体阻滞剂或非二氢毗咤类钙通道阻滞剂仍有症状性NSVT患者，可考虑给予一

10、种抗心律失常药物以改善临床症状(胺碘酮、美西律、普罗帕酮、索他洛尔)A：伴左心室功能下降、心肌缺血和IIIA心肌瘢痕的NSVT患者，不推荐氟卡尼和普罗帕酮B：慢性肾脏疾病患者慎用索他洛尔；IB基线时QT间期延长，或治疗开始时QT间期过度延长(0.50s)的患者禁用索他洛尔C：胺碘酮用于治疗心力衰竭患者合并bC的心律失常，其致心律失常风险较其他抗心律失常药物低；胺碘酮优于其他膜活性抗心律失常药物，但植入ICD的患者除外6 .对于症状明显或左心室功能下降且无其HaB他可检测到原因的患者，导管消融有助于改善NSVT频繁发作的症状或左心室功能7 .对于心力衰竭患者，除了心力衰竭的最bB佳药物治疗外，胺

11、碘酮、索他洛尔和/或其他受体阻滞剂作为植入ICD患者的辅助治疗可能是有用的，也可以抑制不适合ICD治疗患者的NSVT的症状注：ICD=植入型心律转复除颤器；NSVT=非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速表8SMVT诊治的专家建议和推荐推荐推荐级别证据级别1.在持续性室速发作期间，只要条件允许，均应记录12导联心电图IB2.对于新近诊断的SMVT患者，如静息心电图或超声心动图未发现有结构性心脏病证据，以下检查可提供辅助诊断信息(1)心脏磁共振成像IIbB(2)信号平均心电图IIbC(3)运动试验IIbB3.对于不能明确诊断的宽QRS波心动过速的患者，可以考虑侵入性电生理检查以明确心动过速

12、的发生机制IIaC4.对于有结构性心脏病的SMVT患者，推荐IA在无禁忌证情况下植入ICD5 .对于有结构性心脏病伴反复发作SMVTIIaB的患者，若抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或应用禁忌，推荐导管消融以减少室速发作和ICD电除颤治疗6 .对于植入ICD用于一级预防的患者，应该aA考虑延长ICD的室速诊断时间和调高室速/室颤的监测频率7 .对于那些怀疑症状和持续性室速发作有IlaB关的患者(如晕厥患者)，如果其他检查无法提供更多信息，可考虑应用植入式记录装置协助诊断注：SMVT=持续性单形性室性心动过速；室速二室性心动过速；ICD=植入型心律转复除颤器；室颤二心室颤动注：SMVT=持续性单

13、形性室性心动过速；室速二室性心动过速；ICD=植入型心律转复除颤器图3SMVT诊治流程图持续性多形性室性心动过速和心室颤动表11持续性多形性室性心动过速/心室颤动专家建议和推荐推荐推荐级别证据级别1.持续性多形性室速/室颤的患者应通过以下检查进行全面评估以明确是否存在结构性心脏病、遗传性心律失常综合征、冠状动脉痉挛以及药物的致心律失常作用(I)心律失常发作时(在可行情况下)和窦性心律时记录12导联心电图IC(2)超声心动图IB(3)冠状动脉CT或造影IC针对原因不明的猝死患者，可通过以下检查识别患者死亡的遗传因素并为其家庭成员提供预警：IC(4)尸检和基因检测IC(5)心脏组织学检查IC(6)

14、血液和体液的毒理学和分子病理学分析2.对于持续性多形性室速/室颤的患者，应立即电复律或除颤IC3.对于持续性多形性室速/室颤电风暴的患者，应纠正可逆性因素，IC如电解质紊乱、致心律失常药物、心肌缺血和慢性心力衰竭失代偿等4.因特发性多形性室速或室颤导致的心脏骤停复苏成功的患者，如果平均预期寿命超过1年，推荐植入ICDIB5.由相同形态室早反复触发特发性室颤的患者，导管消融是有用的IB6.所有持续性多形性室速/室颤电风暴患者均应考虑应用受体阻滞剂、胺碘酮和/或利多卡因治疗IIaC7.对于多形性室速/室颤电风暴患者，推荐在有经验的中心对室速或室颤的触发灶进行导管消融治疗IIaC8.特殊的抗心律失常

15、治疗如特发性室颤患者应用奎尼丁、LQT3应用钠通道阻滞剂、CPVT强化自主神经抑制或BrS患者应用奎尼丁等，应该考虑与擅长上述疾病的专家密切合作，以降低复发风险，这类治疗可作为多形性室性心动过速幸存者ICD治疗的辅助治疗手段IIaB9.对于有严重结构性心脏病的持续性多形性室速/室颤电风暴患者，在事件发生后的早期应考虑植入LVAD或进行心脏移植评估IIaC10.对于不稳定的、药物难以控制的持续性多形性室速/室颤电风暴患者，可考虑进行自主神经调节、机械通气、导管消融和/或麻醉治疗IIbC注：室速二室性心动过速；室颤二心室颤动；ICD=植入型心律转复除颤器；LQT3=3型长QT综合征；CPVT二儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；BrS=BrUgada综合征；LVAD=左心室辅助装置注：室速=室性心动过速；室颤=心室颤动；ACLS=高级心