医疗保险医疗服务管理讲座OK.ppt

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1、1医疗保险发展概况省本级医疗保险服务管理2023-4-72319981998年底，国务院决定年底，国务院决定建立建立城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度中国选择了中国选择了社会医疗保险社会医疗保险标志2023-4-74 改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今经历了六个阶段。第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段第四阶段第四阶段第一阶段第一阶段“两江”改革试点 扩大改革试点建立城镇职工基本医疗保险制度三改并举第五阶段第五阶段新医改方案出台第六阶段第六阶段第六阶段第六阶段社会保险法实施2023-4-75（一）“两江”改革试点（19941996）江苏省镇江市江西省九江市1994年，开始“两

2、江”试点2023-4-76（二）扩大改革试点（19961998） 1996年，国务院决定，在“两江”试点的基础上，扩大改革试点，全国29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点，有20多个省区的40多个城市的医改方案获准试点，其中包括湖南省湘潭市。2023-4-77（三）建立城镇职工基本医疗保险制度(19982000) 1998年，国务院开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度（国发199844号）。 基本目标：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗保险需求的社会保险制度。2023-4-78（三）建立城镇职工基本医疗保险制

3、度(19982000)基本保障基本保障属地管理属地管理费用共担费用共担基本原则统帐结合统帐结合2023-4-79（四）医疗保障推进（20002008年）城镇职工医保启动新农合试点城居医保试点2023-4-710（五）新医改方案出台（2009年） 国家提出“病有所医”的明确目标：三年实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高居民就医费用负担明显减轻实现两个明显2023-4-711（六）社会保险法施行 基本医疗保险制度建设步入法制化轨道。2023-4-712城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗13（一）城镇职工医疗保险 1999年湖南省政府出台了湖南省建

4、立城镇职工基本医疗保险制度实施意见，2000年初湖南省城镇职工基本医疗保险制度正式全面启动，实现了全省14个市州122个县（市、区），以及广铁、省电力总公司两个特殊行业的全覆盖。2023-4-714（一）城镇职工医疗保险 目前，我省建立了以基本医疗保险制度为主，大病医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度等为辅的多层次医疗保障体系，保障了广大参保职工的基本医疗需求，实现了基金“收支平衡，略有结余”的目标。2023-4-715（一）城镇职工医疗保险目前参保789789万，报销比例在80%以上.2023-4-716（二）城镇居民医疗保险 2006年我省出台了关于开展城镇居民基本医疗保险试点工

5、作的指导意见，正式开启了城镇居民医疗保险试点工作，全省14个市州均开展了城镇居民医疗保险工作。截止目前，参保人员达1148.4 万人，报销比例接近70%。2023-4-717（三）新型农村合作医疗 由卫生部门主管的新型合作医疗在全省已经实现了制度覆盖，参合人员达4655万人。 目前参加各类保险人员占总人数的95%以上，2023-4-718 截止目前，全省基本医疗保险实现了城乡各类人群制度上的全覆盖。2023-4-719基本医疗保险参保政策住院待遇政策特殊病种管理基本医疗保险中心报帐政策202023-4-7212023-4-7222023-4-7232023-4-7242023-4-725202

6、3-4-7262023-4-7272023-4-7282023-4-7292023-4-7302023-4-7312023-4-7322023-4-7332023-4-7342023-4-7352023-4-7362023-4-7375、特殊病种管理 5. 1、什么是基本医疗保险特殊门诊补助 基本医疗保险特殊门诊补助是针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费的部分补助，需按规定申报，并经规定程序审核批准。（具体见湘劳社字2003208号、湘医险通字200512号）2023-4-7385.2 特殊门诊病种范围 目前纳入省直医疗保险特殊门诊补助的病种共计35种，具体见

7、下表。恶性肿瘤再生障碍性贫血多发性硬化中枢神经系统脱髓鞘疾病尿毒症慢性活动性肝炎重症肌无力垂体瘤肾移植术后侵润型肺结核肝豆状核变性克隆病高血压三期慢性血小板减少性紫癜肝移植术后癫痫肺心病肝硬化多发性骨髓瘤植物人风心病精神分裂症系统性硬化病癌症恶病质哮喘脑中风类风湿性关节炎慢性心力衰竭糖尿病冠心病合并心梗帕金森病系统性红斑狼疮老年性痴呆银屑病（泛发性） 血友病2023-4-7395.3 基本原则 特殊门诊补助只是一种“补助”，而不是“补足”。其原则是：遵循科学分类、坚持对症治疗、定期复查病情、康复不再享受、统筹适当补助、费用共同分担。2023-4-7402023-4-7412023-4-7427

8、、中心报帐政策 7、1. 中心报帐类型 异地安置人员住院； 因公出差、探亲期间急症住院； 因本地医疗条件限制经批准转诊住院。2023-4-743 7.2. 需准备的资料 所属情况所属情况应准备资料应准备资料异地安置人员住院异地安置人员住院1、异地就诊登记表；、异地就诊登记表；2、住院疾病证明书；、住院疾病证明书；3、合法、有效发票原件（复印件无、合法、有效发票原件（复印件无效）；效）；4、异地住院费用明细总清单、门（急）、异地住院费用明细总清单、门（急）诊病历。诊病历。意 外 伤 害 住意 外 伤 害 住院需补充居住地院需补充居住地或 发 生 地 证 明或 发 生 地 证 明（注明意外伤害（注

9、明意外伤害发生的时间、地发生的时间、地点、经过、证明点、经过、证明人等）。人等）。因公出差、探亲期因公出差、探亲期间急症住院间急症住院1、单位证明、诊疗手册；、单位证明、诊疗手册；2、住院疾病证明书；、住院疾病证明书；3、合法、有效发票原件（复印件无、合法、有效发票原件（复印件无效）；效）；4、异地住院费用明细总清单、门（急）、异地住院费用明细总清单、门（急）诊病历。诊病历。因本地医疗条件限因本地医疗条件限制经批准转诊住院制经批准转诊住院1、转诊介绍信回执；、转诊介绍信回执；2、单位证明、诊疗手册；、单位证明、诊疗手册；3、住院疾病证明书；、住院疾病证明书；4、合法、有效发票原件（复印件无效）

10、；、合法、有效发票原件（复印件无效）；5、异地住院费用明细总清单。、异地住院费用明细总清单。2023-4-744 7.3 支付标准 报销标准：省本级住院医疗费用剔除“三个目录”规定的政策自付费用和起付线标准后，基本医疗保险范围内的退休人员报销比例为85%，在职人员报销比例为80%；大病互助费报销比例为94%。2023-4-745 医疗保险制度改革是一项十分复杂的事业，基本医疗保险作为我国社会保障的一个重要组成部分，在维护社会稳定，缓解参保人员“看病难、看病贵”中起到了重要作用。 2023-4-746 虽然目前医疗保险运行中还存在参保人员负担偏重，定点医疗机构违规时有发生等问题，但我们作为医疗保险管理服务部门，将认真贯彻科学发展观精神，以促进健康，降低参保人员自付水平、保障医疗保险基金安全，尽量降低不合理医疗支出为工作目标。 2023-4-747 希望大家一如既往支持关心爱护这项造福千秋万代的伟大事业。我相信，随着新医改深入，人人能够享有较好的医疗保障的伟大事业一定会尽快实现！圆满实现！ 2023-4-748谢谢！49