基于国际标准护理术语的智能护理信息系统设计与研发.docx

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1、基于国际标准护理术语的智能护理信息系统设计与研发全国护理事业发展规划(2021-2025年)指出，要充分借助云计算、大数据、物联网等信息技术，加强护理信息化建设，优化护理流程，创新护理服务模式，提高护理工作效率和管理效能。国际护士会、美国护士协会等护理专业组织都倡导以标准化的护理语言规范护理实践，以体现护理的重要性。目前，符合我国实际的标准护理术语体系尚未建立。本研究基于Georgetown大学的临床照护分类系统(ClinicalCareClassificationSystem,CCC),遵循模块化、层次化、结构化的设计原则，以护理程序为主线，开发了智能护理信息系统。1、智能护理信息系统的设计

2、逻辑智能护理信息系统植入CCC知识库，知识库包括标准的护理程序。首先，以护理问题为核心，通过循证的方法梳理出护理问题对应的定义型特征与症状，以及导致护理问题出现的相关危险因素。其次，通过循证的方法找到针对某一护理问题的护理措施，其中有些护理措施是针对该护理问题的导因或相关危险因素，每条护理措施均有参考文献及循证等级。临床护士使用智能护理信息系统对患者进行整体评估,收集患者的症状、体征及相关危险因素，依据知识库逻辑析出护理问题及对应护理措施。图1智能护理信息系统架构2、智能护理信息系统的功能（1）患者总览模块。智能护理信息系统通过与HIS系统对接，显示患者的姓名、年龄、性别、诊断、护理级别、护理

3、风险、手术、病情危重、入院时间、住院天数等信息，并可以单独呈现某一责任护士所负责患者一览表。同时，系统可根据不同条件智能统计筛选患者。止匕外，基于护理过程,系统可自动生成患者生命体征监测数据趋势图。（2）责任护士派班模块。病区护士长根据责任护士能力和患者病情特点，通过系统操作把患者指派给具体的责任护士，旨在落实责任制整体护理模式。（3）护理评估模块。首先，依据CCC知识库对176个护理诊断的定义型特征、相关因素及临床常用护理评估量表进行结构化拆解，并结合戈登十一项功能性健康形态评估内容与概念，整理生成包含患者一般资料、各生理系统、精神、心理、家庭和健康行为的评估模块。其次，根据各专科护理评估需

4、求，增加不同专科的护理评估内容，如心血管内科患者需要评估心功能分级和异常心电图类型。整体护理评估和专科护理评估内容共计1155项。(4)护理诊断模块。系统基于评估结果，自动计算护理风险评分并推荐风险等级，生成患者个性化护理风险评估清单，经责任护士确认后自动生成护理诊断，并按照威胁生命严重程度进行排序，由责任护士选择并确认排序。护理诊断对应的预期目标包括“稳定、改善”，由责任护士依据患者病情选择。(5)护理计划及执行模块。基于患者护理风险评分和护理诊断，系统依据CCC知识库中护理诊断对应的护理措施内容，以自动勾选的方式智能导出集束化护理措施，同时结合责任护士需要执行的医嘱，融合成完整的护理计划，

5、并自动生成执行频次，护士可以根据患者病情手动调整频次。各班次责任护士按计划执行护理措施后，会自动记录到护理病历及护理交接班报告中。若责任护士未按照计划执行护理措施，系统会持续弹窗提醒。(6)护理评价模块。执行所有护理措施后，护士根据预定的评价期限，如定期评价、转科评价、手术前评价、出院评价等，对护理问题的预期结局目标进行评价，给出具体的评价结果后，系统自动生成患者护理问题改善目标达成情况评价记录。(7)专项护理模块。针对执行频次较高及需要特殊护理的项目，如皮肤护理、管道护理、出入量护理、胰岛素注射等，均集中到“专项护理”模块。其中，皮肤护理、管道护理、胰岛素注射均采用人形图形式完成护理观察记录(图2)。当患者病情突然恶化需要抢救时，系统启动抢救专项护理功能，停止现有护理问题，进行阶段性护理目标评价。(8)护理记录及护理交接班模块。在护理记录方面，系统基于护理程序的各步骤内容，依据国际标准护理术语及其编码记录到数据库，自动生成护理文书。在护理交接班方面，责任护士选择需要进行护理交接班记录的内容，系统会根据护士的选择，依据SBAR(Situation-Background-AsseSSment-Recommendation)交接班模式，自动提取并生成护理交接班记录，包括各班次交接班、每日晨交接班、转科交接班、出院记录等。图2皮肤及伤口专项护理示意图