医保DRG支付管理系统服务需求说明.docx

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1、医保DRG支付管理系统服务需求说明一、项目背景XX地区作为DRGS点数法试行前沿地区，经过几年的摸索与落地运行，已经初步能够运用DRGs的支付来引导医院及临床科室的发展，同时实际落地支付的医院DRGs数据也已经逐步更新了地方分组器及支付标准，根据国家和XX省的医保支付方式改革，及XX市卫生信息化建设相关的政策和文件精神要求，并结合医院的现状情况，为进一步做好根据医院的实际运营数据进行准确的判断,并制定符合自己医院定位的发展指标，最终达到医院的高效快速的发展的目的，拟招标第三方服务供应商承接相关工作。二、服务要求（一）DRG智慧运营服务（1） DRG监测服务1.1、 G监测服务（在院病人监测）：

2、1.2、 供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置；1.3、 供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况；1.4、 看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息；1.5、 在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；1.6、 多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等；1.7、 支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时

3、出入院、新技术病例等；1.8、 按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；1.9、 从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例；1.10、 表字段支持自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，列表所有数据下载；1.11、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；1.12、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式；1.13、 手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测；1.14、 按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等；2、

4、DRG监测服务（出院但未将病历提交病案室归档的病例）：2.1、 提供全院病例DRG分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置；2.2、 提供病例当前实时DRG预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况；2.3、 查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DRG分组与诊断/手术信息；2.4、 在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；2.5、 多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等；2.6、 筛选特殊病例：包括15

5、天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等；2.7、 按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；2.8、 从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例；2.9、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，列表所有数据下载;2.10、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；2.11、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式；2.12、 手动选择任意患者按照床日结算类型进行预测；2.13、 按照地区医保结算规则进行

6、适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等；2.14、 监测服务（出院已提交病案归档，但未与医保局结算的病例）：3.1、 对比查看临床与病案编码后病例的诊断、手术、DRG分组数据，并对不一致数据进行颜色标记；3.2、 多种筛选条件查找数据：包括结算方式（床日结算、病组结算）、病例类型（高倍率、低倍率、正常病例等）、医保类型等；3.3、 筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等；3.4、 按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；3.5、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，列表所有数据下载

7、；3.6、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；3.7、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式；（2）DRG运营分析服务1、医院DRG整体情况分析服务1.1、展示筛选时间段内全院病例数、总结余、CML病组数等DRG核心数据，所有统计图均支持放大和下载；2、全院超支结余分析服务2.1、展示筛选时间段内的超支结余趋势、超支结余科室分布、病例类型分布、高低倍率病例占比趋势，支持下钻3、全院费用构成分析服务3.1、展示筛选时间段内各费用类型的金额及占比、药占比、耗占比、检查检验

8、占比、医疗服务占比趋势，支持按病例类型选择统计范围；4、全院资源使用效率分析服务4.1展示筛选时间段内次均费用、次均点数与平均住院日趋势，支持与去年同期比较；5、全院病组构成分析服务5.1、展示筛选时间段内CMl趋势，各RW区间病组分布情况，RW区间支持自定义调整和下钻；6、科室对比分析服务6.1、 展示科室病例数、结余、病组数、CMK入组率、药耗占比等相关指标数据对比，支持数据下钻；6.2、 提供按主题进行分析，包括运行指标监控、超支结余、费用构成、出院带药、不合理入院五大主题；6.3、 按年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围、超支/结余科室筛选；6.4、 根据不同用户设置重点关注科室，

9、并能够快速筛选和查看重点科室数据；6.5、 运行目标与标杆数据对比，其中标杆数据根据历史数据自动生成，支持自定义修改标杆值，支持快速筛选超标科室；6.6、 二级科室管理，可以按照出院科室、管理科室分布查看和统计数据；6.7、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，查看指标同比，列表数据下载；7、病组对比分析服务7.1、 展示各DRG病组病例数、结余、RW、药耗占比、时间消耗指数、费用消耗指数等相关指标数据对比，支持下钻；7.2、 支持按主题进行分析，包括运行指标监控、超支结余、费用构成、RW区间分布，其中RW区间支持自定义设置；7.3、 支持年/季/月筛选和自定

10、义时间区间、病例范围、超支/结余科室筛选;7.4、 支持运行目标与标杆数据对比，其中标杆数据根据历史数据自动生成，支持自定义修改标杆值，支持快速筛选超标病组；7.5、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持查看指标同比，列表数据下载；7.6、 支持根据不同用户设置重点关注病组，并能够快速筛选和查看重点病组数据；8、医疗组对比分析服务8.1、 展示医疗组病例数、结余、病组数、CML入组率、药耗占比等DRG相关指标数据对比，支持数据下钻；8.2、 支持快捷筛选，包括超支医疗组、结余医疗组、环比结余增加、减少等，支持年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围筛选；8

11、.3、 支持根据不同用户设置重点关注医疗组，并能够快速筛选和查看重点医疗组数据；8.4、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持查看指标同比，列表数据下载；9、医生对比分析服务9.1、 展示医生病例数、结余、CMK次均费用、总点数、人头人次比、病组数、高低倍率病例占比等DRG相关指标数据对比，支持数据下钻；9.2、 支持快捷筛选，包括超支医生、结余医生、环比结余增加、减少、高低倍率病例占比高/低于全院平均等；支持年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围筛选、按医疗组筛选病例；支持模糊搜索医生；9.3、 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以

12、及固定列设置，列表数据下载；（3）专题分析服务9.4、 分摊分析服务：根据患者在各临床开单科室产生的费用占比，将DRG结余按比例分摊统计分析1.1、 展示按出院科室与按费用产生科室结余对比；1.2、 查看产生费用分摊病例明细，及病例在各科室的费用情况，支持下载；1.3、 按时间、科室、病例范围等筛选，支持表格按不同字段排序；2、学科发展分析-学科覆盖度分析服务2.1、展示各MDC中医院病组/病例相对地区全部病组的覆盖度、各MDC医院病组/病例占比(覆盖度)，以此反映医院学科广度；支持数据下载；3、学科发展分析-科室评价服务3.1、通过矩阵象限，分析在医保DRG下相对优势的科室、劣势的科室；支持

13、指标组合维度切换、原点自定义；支持数据下钻与下载；4、学科发展分析-病组评价服务4.1、通过矩阵象限，分析在医保DRG下医院的优势病组、劣势病组；支持指标组合维度切换；支持病组范围自定义，支持数据下钻与下载；5、病例性质分析服务5.1、 展示各个统筹区、各个医保类型的病例数量及比例；5.2、 按照统筹区、医保类型分析全院及科室的核心指标，包括病例数、医疗总费用、次均费用、结余、平均住院日、CML药占比、耗占比、医技占比等；5.3、 表格数据排序和下载；(4)查询服务5.4、 综合查询1.1、 展示病例明细数据，支持查看详情，包含DRG分组、诊断/手术、费用占比及明细等信息；1.2、 按病例类型

14、、15天再入院、科室、结余范围等条件组合筛选；支持按住院号、患者姓名、病案号、主诊主手等模糊搜索病例；1.3、 表格数据排序和筛选,支持15天再入院及其上次关联病例的数据下载；1.4、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组；1.5、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示点数最高的结算方式；2、指标综合查询2.1、 提供各个主题的指标下载，包括医疗服务能力、费用控制、DRG结算指标、费用控制等;2.2、 指标自定义选择数据范围、时间范围、导出维度（全院/科室/病组等）；2.3、 保存指标报表模板，方便同一报表重复下载；2.4、

15、 导出DRG点击量统计指标，维度支持全院、科室、操作工号；（5）医保结算管理服务1、上报前病例审核服务1.1、 按病例类型、费用异常、N天再入院等多种条件筛选风险病例；1.2、 查看病例DRG分组、诊断/手术、费用明细、病历文书等数据，用于病例数据合规性审查；1.3、 医生对异常病例进行标记反馈，医保办可以查看反馈病例快速审查异常；1.4、 大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组；1.5、 病例按多种结算方式进行预测对比，包括床日结算、病组结算、中医结算，并优先展示点数最高的结算方式；1.6、 查看所有符合床日结算病例，查看病例按病组结算与按床日结算总点数等数据对比，查看和筛选年度累计床日病例；1.7、 表格病例数据根据特定字段排序，表格数据下载；2、结算导入管理服务2.1、 导入导入医保局下发的月度/年度结算单,导入后异常数据的手动处理，导入后以导入数据为准进行分析；2.2、 根据不同统筹区灵活设置点值；2.3、 根据中位数、均值或自定义等方式录入预测点费；2.4、 查看不同月份、年份点费差异和对比；（6）医保结算核对服务1、重点病例分组核对服务1.1、 按分组不一致、含特殊药品耗材、是否已查阅、院内已申诉、病例类型、特殊结算病例等条件筛选，可快速定位重点病例；