医院四大类科室医疗质量安全管理与持续改进方案.docx

《医院四大类科室医疗质量安全管理与持续改进方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院四大类科室医疗质量安全管理与持续改进方案.docx（13页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医院四大类科室医疗质量安全管理与持续改进方案一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，

2、严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由科室、

3、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立三、四级手术术前讨论、医患沟通（谈话）

4、、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，特殊手术审批，重大手术备案制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规

5、定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准

6、7：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及我院制订的抗菌药物分级管理实施细则等相关文件，规范科室内抗菌素应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知,有落实及改进的措施及记录。检查标准8：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须280%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形

7、成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人,在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准L门诊环境布局和诊疗流程合理,服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：(1)门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间WIO分钟;(2)门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目,自检查始到出具结果时间W30分钟;(3

8、)生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时。改进措施：(1)重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。(2)完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。(3)完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。(4)配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。检查标准2：有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：(1)检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。(2)分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：(1)完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员

9、的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。(2)门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3：依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。考核方法：(1)检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。(2)查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。改进措施：(1)完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。(2)确保副高以上医生就诊率，正(副)主任医师占门诊医师率240%。(3)完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室

10、张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。(4)依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。检查标准4：建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。考核方法：(1)查看门诊质控组织。(2)查看落实医疗文书书写质量监控措施。(3)门诊质控组织的活动记录。改进措施：(1)建立门诊医疗质量安全管理质控组织。(2)完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。(3)设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情况；门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表；副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈

11、、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。检查标准5：制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及流程。改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准6：开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。考核方法：(1)开设糖尿病、高血压、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。(2)患者对医师、护土、药房、检验、放射工作人员服务满意度290%。改进措施：(1)进一步加强心理咨询、糖尿病、高血压专病门诊。(2)拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，

12、以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。(3)加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。检查标准7：严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：(1)查看传染病预检分诊有关制度。(2)法定传染病报告率100%。改进措施：(1)加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。(2)定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报,做到切实执行，层层落实,做到疫情漏报率为零。四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：急诊科独立

13、设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法改进措施：(1)急诊专业设内、外、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤专业，满足工作需要。(2)专业队伍相对固定，急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%,固定的急诊护士不少于在岗护士的60%o(3)根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。(4)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法

14、：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。改进措施：(1)坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；(2)值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行,加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法：(1)实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；(2)查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必

15、备抢救设施、物品情况；(3)查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。改进措施：(1)急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。(2)医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%)(3)每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。考核方法：(1)检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；(2)查看重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：