医美抗衰超声软组织理疗知情同意书.docx

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1、医院超声软件织理疗知情型意书姓名Ik性别II年龄II电话II病历号治疗建议和介绍医生已告知我进行（）面部/（）颈部/（）其他等部位的超声软组织理疗。尊敬的顾客:风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。潜在风险和对策医生告知我超声软组织理疗是一种相对安全的治疗手段，通过聚焦超声作用到机体不同层次软组织（可与590nm830nm光照治疗相结合），增强面颈部或身体其他治疗区域肥大细胞，巨噬细胞和中性粒细胞以及成

2、纤维细胞的功能，刺激多种酶的活性，减少皮肤炎症，激活损伤愈合通路，从而起到促进组织修复，增加肌肤弹性及紧致的作用，广泛应用于皮肤科，整形美容科，康复科和妇产科。但根据病人的情况有所不同也可能发生一些潜在风险，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。D我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备；2）我理解我应严格遵医嘱按约治疗，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理。若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，如不遵约复诊与治疗即为我自动放弃治疗，责任

3、自负。3）我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗项目、次数和时间间隔。4）我理解治疗后治疗效果是一个逐步的过程，达到一定时间后才能肉眼见到较佳效果，不可能每个人都相同。5）我理解精神异常病史，有心脏病等慢性疾病、皮肤有创面、恶性皮肤病史、安装各种治疗性电子设备、怀孕、皮肤填充材料等可能影响或不宜进行微聚焦超声治疗的情况，治疗前如实告诉医师；6）我理解极少数人可能发生红斑、水肿、轻度疼痛、结痂、疗效较慢或不确切等现象，对此有充分的心理准备，会积极配合观察和修复；7）我理解因面部结构的特殊性，可能会有极少数的

4、触及神经的反应或现象，如遇到积极配合修复治疗即会逐渐恢复正常。8）套餐治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。9）我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。10）我理解和接受医院治疗前后的照相。（）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。11）我理解治疗期间避免阳光曝晒，自行做好防晒措施，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1）、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生并发症和风险、可能存在其它替代治疗并且解答了关于此次治疗的相关问题，我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。2）、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。3）、我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年一月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方案，治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗方案的相关问题。医生签名签名日期年月日