医疗质量安全18项核心制度（精神专科医院）.docx

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1、医疗质量安全18项核心制度（精神专科医院）1 .首诊负责制度：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。其他科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。患者在诊疗过程不同阶段的活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室等确保患者在各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点：（1）对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。（2）对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。首位接诊医师是指：（1）患者完成门急

2、诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。（2）急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。如果就诊患者

3、借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。2 .三级医师查房制度：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。实行科主任领导下的三级医师查房制度。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。三级医师中最低级别的医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。医师查房时应尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，

4、所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队（或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等），指定医疗团队的负责人（含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等），中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医务科审核和相关委员会批准并定期调整。医疗团队的负责人应对本组经治患者的诊疗活动承担责任；为确保医疗质量与安全，医务科应对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。医务科应重视对各级医师医疗决策和实施权限的评价与授予工作，并开展定期及不定期的评估，根据评估结果进行动态调整。患者

5、住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化,定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。（1）上级医师查房一般有下级医师陪同。（2）查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。（3）首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。（4）医师要仪容端正、衣着整齐。（5）查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。尊重患者包括但不限于以下几项内容：（1）尊重患者的知情权和隐私权。（2）尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方

6、案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考。（3）不得有侮辱、歧视性语言。（4）在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。根据医院条件积极推动护士、医师或/和药师等人员联合查房，便于促进团队沟通和体现集体合作精神。3 .会诊制度：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本医院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。医院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程

7、中记录。前往或邀请医院外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上交叉感染。（2）办理入院手续时严格检查危险品，贵重物品当面交家属带回。患者日用品、衣物均应写好姓名（上衣写在下衣襟内侧,裤子写在裤腰内侧，毛衣用布条写好缝上）按件登记、妥善保管，零用钱要专人登记管理并有家属签名。（3）新入院患者每日2次测量体温、脉搏、呼吸，连续3天，无异常后每日测量1次，画在体温单上。半年以上的长期住院患者若无特殊病情需要，可使用专用体温记录单。住院第1天测血压、体重并记录。有发热、低体温或病情需要的遵医嘱测量。（4）协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、

8、更衣、剪指甲等。观察全身皮肤情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱等异常情况应及时处理并记录。（5）向患者介绍病房情况，包括负责医生、责任护士、病室环境、作息制度等内容（意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。（6）入院当日作入院评估及三班病情记录，以后根据病情需要作护理记录。一级护理每周记录2次,二级护理每周记录1次，住院二个月以上、病情已趋稳定或已遵医嘱改为三级护理的，每月记录1次。病情有变化应随时记录。（7）巡视病房观察病情，严防自杀、自伤、他伤、毁物、潜逃等以外发生。了解患者的意识、言语、行为、睡眠、饮食、服药依从性、排泄、女患者月经等情况，不要时作记录。观察并记录夜间睡眠时间，有

9、睡眠障碍及时通知医师处理。（8）住院患者无医嘱不能单独外出，外出活动时应有专人组织带领，出、入病室均须有第二人清点人数并在提示板上注明。（9）鼓励患者按时作息、学习自我料理、参加集体活动，防止终日卧床、孤独离群等精神衰退现象。（IO）患者体温在38以上或35以下，脉搏在130次/分以上或55次/分以下等病情变化，及时通知医师处理。（11）建立并落实禁忌品管理制度。针线、剪刀、火柴等禁忌品须在看护下使用，用毕立即收回。（12）患者的书信须经医师或护师审阅后才能交给患者或寄出，患者的书写物（未寄出的）应放入病历保存。（13）发口服药应严格执行“看服”制度，确保药物全剂量服下。（14）根据医嘱安排饮

10、食和护理级别。及时留取检验标本送检。（15）观察了解患者的心理活动和情绪变化，适时进行心理疏导。出院前做好出院指导工作。（16）交接班应清点患者总数，接班者要看到每个患者。有疑问应及时落实清楚，人数清点交接无误后交班者方能离开。精神科分级护理常规（一）特殊护理护理对象（1）因各种原因导致意识障碍或呼吸、循环衰竭的患者。（2）严重药物副反应，如急性粒细胞减少、恶性综合征等危及生命的患者。（3）各种严重外伤后如复合伤、切割伤大量出血，自缢后复苏不全尚处于危险期者。（4）伴有严重心、肺、脑、肝、肾等器官衰竭的患者。（5）有严重冲动行为、严重抑郁状态以及木僵状态等可能导致衰竭、危及生命者。护理要点（1

11、）专人看护，根据病情需要定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等生命体征以及行为变化，记录于特别护理记录单上。（2）按时执行各种抢救、治疗、护理措施并有记录。24小时内完成护理计划，随时记录病情变化，做好三交班（书面、口头、床边）。（3）保持各种导管畅通有效。（4）保持床铺整洁干燥，根据病情需要安排口腔、皮肤、黏、粘膜及预防压疮护理。对意识障碍、躁动不安的患者有保护措施，防止衰竭、坠床等意外发生。（5）保证营养、水分和药物的供给,不能进食者给予流质鼻饲饮食,遵医嘱记录出入量。（6）其余同一级护理，昏迷者按昏迷护理常规。（二）一级护理护理对象（1）兴奋躁动、自伤、伤人等冲动行为或抑郁状态，生

12、活不能自理。（2）伴有躯体疾患，或处于木僵、亚木僵状态的患者。（3）特殊治疗或手术后需要严格卧床休息的患者。（4）严重的症状性、器质性精神病患者。护理要点（1）卧床休息，遵医嘱定时观测生命体征，给予防压疮护理。（2）有冲动行为视病情给保护性约束以防衰竭，协助解决生活需求。（3）进行晨、晚间生活护理，包括清洁口腔、洗脸、洗脚、清洁会阴、沐浴、修剪指甲等。（4）拒绝或饮食不能自理者应给予喂食或流质鼻饲饮食。（5）伴有各种躯体疾患，按相应的护理常规护理。（三）二级护理护理对象（1）表现懒散、孤僻、淡漠、兴奋多动或思想、行为怪异等自理能力较差的患者。（2）病情尚不稳定、只有部分自理能力者。（3）经治疗

13、症状缓解但仍需密切观察病情变化的患者。护理要点（1）白天除接受治疗、午休等时间外，应安排离床活动，若离开病室应有人陪伴。（2）自我料理，患者不能自理则应协助或指导其完成。（3）根据病情需要安排饮食，观察三餐进食情况。（4）经常巡回观察病情，了解患者的心理活动，适时进行心理疏导和健康指导。（四）三级护理护理对象（1）经治疗病情好转并基本稳定、存在自理能力的恢复期患者。（2）慢性精神病或确诊为神经症等意识清楚，有生活自理能力者。护理要点（1）注意了解患者的心理状况，鼓励其积极配合精神康复、树立回归社会的信息和积极的生活态度。适时做好出院指导。（2）根据患者的能力安排参加休养员委员会的工作，协助组织

14、病友活动，如开展读报、文娱、体育等以利患者社会能力的恢复。（3）鼓励患者参加病区内力所能及的劳动，为回归社会做准备。（4）观察病情变化，有异常及时通知医师。（五）分级护理标记特殊护理：大红色一级护理：粉红色二级护理：蓝色三级护理：绿色。精神疾病监护（一）监护对象有消极意念或行为的患者。（2）有自伤、伤人倾向或行为者。（3）有外走意念或行为者。（4）兴奋躁动、严重抑郁、木僵状态、吞食异物等严重行为紊乱者。（5）存在幻觉、妄想等精神病性症状者。（6）不配合治疗、服药依从性低，可能发生存药、弃药行为者。执行特殊治疗期间的患者。需要进行司法鉴定的患者。（二）监护要点密切观察病情，主动接触患者，了解患者

15、的内心体验，及时发现相关精神症状的变化。（2）遵医嘱对患者进行精神病性症状评估（每日3次），按要求逐项记录评估结果，及时填写症状监护评估表。（3）对幻觉、妄想、淡漠、欣快、诡异、木僵、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神症状的表现，须在护理记录中作具体描述，必要时通知医师及时处理。（4）加强危险品的检查管理，患者外出时须由工作人员陪同并按规定登记。（5）严格交接班，防止意外事件发生。（6）不同精神症状按相应的护理常规执行。特殊精神症状护理（一）精神科保护性约束患者护理常规（1）约束保护患者须经医师下达医嘱方可施行，特殊情况下采取紧急保护性约束后，由当班医师及时补开医嘱。（2）被

16、约束病人应安置在一级病室内或隔离间，加强观察巡视患者的病情、约束带的松紧、肢体的血液循环等，防止被保护者被其他患者伤害。（3）约束时多人齐心协力，用力均衡保持肢体功能位置，约束松紧适度，不能强拉患者肢体，以防脱臼。（4）做好病人的生活护理、皮肤护理，保证水和营养的摄入。（5）护理人员必须完整、正确地填写约束保护登记单，并按要求书写护理记录及巡视记录单。（6）约束保护患者情绪稳定后，应与医师联系，及时解除约束，并做好记录。（7）做好约束患者的床边交接班工作，包括患者的病情、约束带数、松紧、皮肤以及床单位清洁情况等。（二）精神科自杀、自伤患者护理常规（1）严格执行护理安全工作制度，加强危险品及环境安全管理，定期做好安全检查。（2）住重症监护室，执行精神分级护理常规。（3）加强巡视，密切观察病人的语言、表情、行为、动作及精神症状，详细记录病情，重点交接班。（4）做好自杀风险评估，做到心中有数，尤其在就餐、午睡及清晨等时间，要密切观察病人动态，防精力得到应有的宣泄，转移分散其冲动意图。（4）加强病房的巡视工