医疗质量管理常见问题的解决对策.docx

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1、医疗质量管理常见问题的解决对策质量管理是医院管理的重中之重，也是无止境的。在新的医疗改革形势下质量管理者，逐步探索医院发展与质量管理的创新驱动力,质量管理新举措。按照质量保证、质量控制、质量改进，形成医院质量管理的长效常态机制，通过逐步构建现代医院质量管理体系，推动医院的质量的可持续发展。一、建立医院的质量文化质量管理的精髓就是持续改进。质量管理的最高境界就是人人自律。质量管理绝不是一朝一夕的事情，要形成人人重视质量，人人关心质量，做事情一次就做对，建立以发现问题为导向，以解决问题为目的，发现了问题不是互相推诿,而是眼睛往里看，都从自身找原因，多从系统找漏洞，久而久之就会形成一种文化。质量文化

2、还需营造，应作为医院职工培训学习的重点内容，从新职工上岗，到各种法律法规的培训I,规章制度的考核，以及到紧急预案的演练、典型不良事件的分析研讨会议等形式多样，使员工在平时的工作中就养成规范做事的习惯。可以这样说：“把标准变成规范，把规范变成习惯”是质量管理者培养员工质量意识的有效途径之一。营造质量第一，质量至上的文化理念非常重要。”好医院是做出来的，不是评出来的”。质量管理永远在路上，成绩表现在评审评价中，但是功夫在平时，在下面。安全文化建设是通过创造一种良好的安全人文氛围与和谐的人际关系，对人的观念、意识、态度、行为等形成从无形到有形的影响，从而对人的不安全行为产生控制作用，以达到减少人为事

3、故的效果。全面质量管理的推进离不开医院病人安全文化氛围的营造，包括对不良事件报告的无惩罚文化、以病人为中心的安全文化、注重系统改进避免错误发生的质量文化、强调诊疗流程无缝对接的团队合作文化等。要将以往发现问题即予以处罚的管理模式，逐步转变为侧重教育、督导为主的管理模式，鼓励员工参与质量改进实践活动，在实践中有意识地改进和提高，以此在医院形成良好的质量改进与病人安全氛围。二、构建有效的医院质量管理体系（一）建立有效的质量保障体系L建立健全医院的各项职责、制度、规范、流程、诊疗指南、操作规范，由制度修订到质量管理组织体系的完善首先，医院要建立制度制定的标准流程：包括明确问题、角度定位、调研访谈、统

4、一规范、制度起草、实践反馈、修订完善、制度定稿、制度公示、制度培训、制度执行、制度评价与考核；其次，按照制度制定规范，建立医院全面质量管理制度。2 .制定临床实践指南（CPG）和标准操作规程（SOP）为规范医务人员行为和标准化操作流程，在医院管理制度基础上制定临床实践指南（CPG）和标准操作规程（SOP）,涉及临床各专业、护理操作、医院感染防控、检验科管理、药物临床试验、生物样本库管理等实际操作层面。3 .建立有效的三级质量管理组织体系第一级为决策级，成立质量改进与病人安全管理委员会，院长任委员会主席，负责质量改进计划的制订并进行支持和监督；第二级为管理级，由相关职能部门组成，负责质量改进计划

5、的具体推进，包括组织、管理、培训等工作；第三级为执行级，各科室成立质量管理小组，负责科室内部的质量管理和监督。在全院质量管理架构下，为完善质量管理体系，医院还建立教学质量管理机制和后勤一体化服务集中管理模式，从而形成院领导负责、自上而下、全方位的质量管理组织架构，使质量改进工作得到有效推进和落实。（二）建立有效的质量控制体系现代医院的质量管理，近年来已成为提升医院质量、强调管理效率的重要工具。1 .建立医院数字化质量管理体系实现用数字说话，改变由传统手工型管理系统到信息化病人安全监控系统的转变的信息技术。全面推进全院信息化系统改造与升级，打破信息孤岛，完善数字化集成。建成覆盖医院主体业务流程和

6、主要管理流程的数字化医院体系，包括临床信息系统、门诊分诊挂号系统、手术麻醉管理系统、护理信息管理系统、无线查房系统、网络化教学考核系统、后勤管理系统等，实现了信息采集储存与传输手段的自动化以及信息综合分类与加工处理方式的集约化，最大限度地提高工作效益和管理效益。医院还应利用数字化集成平台，建设包括电子病历质控、不安全事件报告、质量指标监测、手术安全管理、药物安全管理、危急值管理、病人身份识别、科教质控等全方位、全过程、多层次的病人安全监控系统。2 .建立不不良安全事件报告系统医院在非惩罚性、保密、专业性、及时性的原则下，应对以往资料的分析和整理，利用信息化手段研发了网络化报告系统，形成不良事件

7、报告系统管理的有效模式。在医院无惩罚的病人安全文化氛围下，医院积极鼓励全院员工主动上报不良事件，对不良事件进行三级管理，依据事件严重度和发生频率进行风险分级，并采取不同级别的处理和跟踪方式。报告系统能为管理者提供详细的统计数据，通过对事件的分析,查找医院管理系统中的薄弱环节和潜在问题，及时进行预警和改进,避免错误的再次发生。3 .建立医院质量指标监测系统医院在参考国家（国际）指标测量系统的基础上，制定适合本院质量指标监测管理流程。确定医院质量管理的重点项目和一般项目的目标值，并将目标和指标进行分解，对各临床科室进行测算，给出各科室的质量管理的目标值和指标。每月对全院及各科进行质量指标进行数据收

8、集，统计和分析，找出异常值，了解异常发生的原因，依据PDCA原则加以改进，以形成质量持续改善的良性循环。研发了医院质量指标监测系统，实现质量指标的实时监测、网络化上报、自动统计分析、数据结果的实时反馈等功能，对于工作效率的提高、医院质量的实时监控、异常问题的及时纠偏，发挥了重要作用。4 .建立质量管理管理的有效和长效机制(1)发挥质量管理的合力：合理完善的医院质量管理组织体系是医院质量管理的基础，医院质量管理以质量管理组织体系为依托，通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动发挥其管理职能。由院长负责领导的三级质量管理组织体系，既形成层次清楚、责任明确的质量管理网络体系，增强质控参与的自

9、主性和责任感，同时也便于信息的传递和反馈，有利于监管理念和措施得到及时有效的落实。另外，独立质量控制办公室的设立，在质量改进中发挥着组织、沟通、协调监督的平台作用，虽然在职能为监督，在实际工作中与相关职能部门在医院质量管理存在的问题整改中形成合力，从系统上改进工作，在为医院质量管理提供技术支持的同时，又以第三方角色促进合作。(2)建立科学完善的质量管理标准是医院质量管理的保证：JCI标准突破了我国传统上的医院管理概念，更加重视工作流程的规范，要求设计合理的工作流程和实施前培训，并运用质量工具对流程进行监控和优化；发现问题时，其强调对系统的改进甚于对员工个人责任的追究；采用追踪法作为检查方法，以

10、病人为中心，做到纵横联动且贯穿整个系统与流程，以发现潜在的管理缺陷与风险。(注释：美国医院评审联合委员会国际部(JCIA)是世界卫生组织认可的医疗认证机构，成立于1998年，向国外提供评审服务。JCl医院评审标准以质量和安全为核心。包括以病人为中心和医疗机构管理两部分，JCl评审最重要的任务就是建立健全医院质量管理体系，强调质量管理体系有效实施和运行。)(3)及时评价医院质量管理体系的有效性。包括：一、医院为病人提供服务的所有过程(流程)是否都已经建立了规章制度并得以规范；二、医院全体员工的职责是否都已明确；三、是否已经按照医院的规章制度进行实施；实施是否有效。(4)第三方质量评价：每年至少进

11、行一次。借鉴JCl评审的检查方法，以病人追踪和系统追踪的方法进行。从病人就医的流程入手。一是住院流程。从门诊、急诊、住院到出院。二是门诊流程。从门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、采血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。三是以落实国家安全目标和规章制度为内容，检查核心规章制度落实和医师、护士的执行情况，如药品管理与使用、医院感染管理、质量管理数据采集与评估等。四是调查病人，听取病人意见和建议，深入了解医院技术水平和服务质量情况。其中暗访最为常用，即不暴露身份，一般以病人或病人家属身份进行调查和检查。以病人的身份体验和检查医疗护理全过程，对发现的问题，

12、逐一对照标准，提出改进意见进行整改。对存在的问题紧追不舍直至改进。(5)运用质量管理工具进行质量改进：质量改进需针对性地合理利用质量管理工具，在质量改进项目的推进方面，一是医院为保证质量项目的规范性和可操作性，借鉴品管圈及多种质量管理方法，制定PDCA循环十大步骤，涵盖头脑风暴、甘特图、流程图、柏拉图、鱼骨图、控制图等多种统计与管理方法;二是积极推进根本原因分析(RCA)、灾害脆弱性分析(HVA)、失效模式与原因分析(FMEA)等多元化质量管理工具的运用；三是对各级各类的质量评审中提出的不合格项，采用根源分析法(RCA)进行分析，按照PDCA方法进行改进；对所发现的问题，建立项目指标进行监测。四是结合工具指南，对医院管理人员和员工开展不同层级的系统培训。