医疗机构（护照导管不良事件)报告表1-2-5.docx

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1、中医药大学附属医院不良事件报告表一一护理（导管事件）病人一般资料：姓名：住院号：性别：口男女年龄：诊断：护理级别：口特级口I级口11级口III级脱管发生时间：年月日时分置管日期：年月日当事人信息：职称：岗位级别：工作年限：班次：导管事件信息导管类型：胃管口尿管口型引流管口中心静脉导管口静脉注射导管透析管路口气管插管套管口气切套管口胸腔引流管口胃造屡管口鼻、十二指肠管口其他病人身体状况：意识状态：口清醒口嗜睡口朦胧澹妄口昏迷精神状态：口平静口烦躁口焦虑口恐惧其他活动能力：口行动正常口使用助行器口残肢口无法行动口其他自我照顾能力：口自理口部分依赖口完全依赖事件发生于何项活动过程：病人自拔口上下床移

2、位时口进行检查时口处置、照护时口洗澡时口翻身时口卧床休息时口行进时口静坐时口不知道其他固定导管使用的材料：布胶口塑胶口纸胶口绳结口其他导管事件错误类型：口导管滑脱口导管错接口导管阻塞口导管未开启其他其他：健康教育：口已做口未做约束带使用：有口无事件发生前病人是否使用镇静药物：口是口否有无陪伴者：口有口无事件发生时工作人员：口在病人身边口未在病人身边病人既往是否发生过管路滑脱事件：首次口第次并发症：出血ml口气栓口血栓口窒息口感染口气胸口吻合口屡其他事后处理诊断性检查处理：口无处理措施口不知道立即通知医生口重新置管口观察病情口脱管部位处理口记录病情用药（药物名称）口向患者/家属说明患者/家属理解

3、与否口是口否其他：事情经过（可附页）：导管事件可能原因1、与病人生理及行为因素相关：口就诊约束中自拔口就诊者松脱约束口就诊者躁动口其他2、与工作状态/流程设计因素相关口未依照约束标准执行口导管固定方式技术规范不完整口事前缺乏对病人完整评估未进行双手保护约束口未使用呼吸器软管支托器材口未依照导管固定方式操作标准流程其他3、与工作人员个人因素相关口约束技术不适当口因注意力转移造成疏忽口导管固定技术不当口临床培训不足其他4、与沟通因素相关口就诊者与家属缺乏沟通口就诊者与医护人员沟通不良口医护团队间沟通不足口培训提供不足或培训方式不当其他5、其他因素报告日期：年月日报告人：导管事件追踪评价表采取的改进措施：（由科室护士长填写）日期：签名：科室效果评价：（由科室护士长每周填写）日期：签名：追踪评价：（由科护士长或护理部填写）日期：签名：