医保DRG医院智慧运营系统项目方案.docx

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1、目录第一章项目概述3Ll项目名称31.2项目建设方案编制依据3L3项目概况4131项目背景4132建设目标4133项目建设内容考核情况5134项目建设的意义和必要性5135部门业务需求说明61.3.6总体建设与本期建设任务6第二章业务需求分析72.1业务功能和流程分析7第三章总体建设方案93.1 建设原则93.2 总体建设任务93.3 系统总体结构和逻辑结构103.3.1 系统架构图103.3.2 网络图扑图11第四章本期项目建设方案124.1 系统设计124.1.1 技术框架124.1.2 设计方法124.1.3 技术要求124.1.4 软件系统设计134.2 网络系统设计184.3 安全系

2、统设计18431三级安全等级保护194.3.2安全保护措施194.4 软硬件部署设计194.4.1 服务器配置204.5 备份系统设计204.6 资源共享设计214.7 部门信息系统整合情况21第五章项目运维管理215.1 人员培训方案215.1.1 培训管理215.1.2 培训计划235.1.3 培训方式235.2 项目运维245.2.1 运维内容24522运维时间（质保时间）25523运维服务要求25第六章效益与评价指标分析256.1 效益分析256.2 项目评价指标分析266.2.1 提升医院医疗管理水平266.2.2 筹资合规性26第七章注意事项错误!未定义书签。第一章项目概述1.1

3、项目名称医保DRG医院智慧运营系统项目1.2 项目建设方案编制依据(1)“互联网+政务服务技术体系建设指南(2)政务信息资源类规范、标准(3)国家、省级、行业建设规范1、行业标准关于推进按病种收费工作的通知(发改价格201768号)“健康中国203(F规划纲要“十四五，全民医疗保障规划(国办发2021)36号)基于电子病历的医院信息平台技术规范(WS/T447-2014)GB/T22239-2019信息安全技术网络安全等级保护要求网络安全国家标准应用指南(2019版)GB/T385412020信息安全技术电子文件密码应用指南GB/T385612020信息安全技术网络安全管理支撑系统技术要求GB

4、/T352732020信息安全技术个人信息安全规范GB/T202722019信息安全技术操作系统安全技术要求GB/T202732019信息安全技术数据库管理系统安全技术要求2、接口及数据标准支持TCP/IP协议、HTTP、HTTPS；对数据库的访问支持C)DBC、Ce)M和JDBC；支持XML、WebService;支持HL7；支持ICD-10、SNOMED,ASTM协议等国际信息交换标准；支持DlCoM标准；支持UNICe)DE编码；1.3项目概况131项目背景我院现有“智慧医院”信息系统于2021年2月招标，“智慧医院信息系统项目以电子病历系统功能规范与分级评价标准四级为建设目标，涉及门诊

5、、住院、诊疗、护理、医技等多系统模块。2021年11月，国家医保局发布DRG/DIP支付方式改革三年行动计划明确提出，医疗机构要加强院内病案管理，提高病案管理质量，充分利用病案智能校验工具，提高病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。要求以加快建立高效的医保支付机制为目标，提高现代化管理质量，基于数字化提升医院绩效管理水平。当前医院的大部分信息处理工作还停留在人工方式，该方式工作效率较低且准确性无法保证，亟需提升信息化运用水平，提高医务人员工作效率，因此提出建设医保DRG医院智慧运营系统。132建设目标医保DRG医院智慧运营系统建设涵盖从病案管理到运行病历控费管理再到DRG运营管

6、理的全场景，适配医院管理层、医生、病案室、医保办等多角色多场景，通过医学人工智能技术创新，有效帮助医院开展适应本地化特点的DRG医保支付运营精细化管理，实现以下目标：-持续提升病案首页编码准确率以及数据质量，提高病案管理工作效率；- 有效提升病例DRG入组质量，降低医院管理成本；- 精准监控运行病历费用进程，有效实现事中控费；- 全面监测DRG运营管理过程，持续提升全院绩效管理水平。1.3.3 项目建设内容考核情况满足医院在医保DRG及绩效管理上的事前、事中、事后的管理目标。1.3.4 项目建设的意义和必要性一是上级有要求。省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案中明确提出要加快推进医院医保D

7、RG信息化管理建设，提升医院医保DRG管理能力。二是工作有需要。当前我院通过人工方式开展医保DRG测算，存在工作效率低、准确度不高的问题，通过开展本项目建设能够有效提升医院医疗服务水平、提高医院管理效率、提升医保精细化管理水平。计划通过上线医保DRG医院智慧运营系统，从以下三个方面提升医院医保DRG管理能力。一是适应医保支付改革：随着DRG支付方式逐渐成为我国医保支付的主要方式之一，医院需要通过加强信息化建设来满足医保DRG支付的要求，同时更清楚地认识到各项医疗服务的价值，从而制定合理的收费标准。二是提高管理效率：DRG医院智慧运营系统能够提供详细的数据,帮助医院更好地了解和管理病种构成、诊疗

8、流程和收费标准等，从而提高医院的管理效率。通过事前、事中、事后三个环节，对DRG进行分类和评估，使得医院内部的各个科室能够更加了解彼此的工作，促进科室间的协调和合作，实现资源的合理分配，减少浪费，提升医疗服务的质量和安全。三是优化收入结构：DRG医院智慧运营系统的应用可以提升精细化管理能力，包括结算端管理、数据生成过程管理、协同管理和临床管理等方面。通过分析全院、科室及医务人员的费用盈亏，避免费用异常增长，加强医保费用的管控，实现对医院医保资金的监管与长效发展。1.3.5 部门业务需求说明1、参保人业务需求分析通过医保政策介入医疗，对参保人在医院所产生的费用更加准确,更有指导性意义。2、医务人

9、员业务需求分析通过DRG系统介入，将医保政策纳入到医疗系统日常业务中，通过事前、事中、事后三方面指导医院医疗运营，让医疗与医保结合更紧密。136总体建设与本期建设任务1、病案首页数据质控子系统，包含病案首页及省附页内容填写质控、评分、DRG预分组、逻辑审核、智能编码、医生工作站实时质控及提醒、统计及分析报告等功能模块。此系统主要为医院规范病案首页填报、质控排查工作提供帮助，核查病案首页是否漏填、错填、尤其针对编码漏编、高码低编、低码高编等情况，实现填报数据能够正确入DRG分组。2、DRG医保智能监管子系统，围绕DRG医保费用盈亏分析提供数据服务，采取事前提醒、事中干预、事后追溯的流程，主要实现

10、数据采集、数据量查询、数据审核、分组器以及基于DRG医疗服务评价分析，涵盖服务能力、服务效率、医疗安全与质量三个维度，实现同质病例服务绩效的比较，对患者在院治疗期间费用使用情况实时监控并预警，达到合理检查、合理用药、合理治疗的目的，从而确保入组成功率及准确率，获得合理的医保基金。3、医保结算清单数据智能监管子系统，通过数据采集、医保结算清单生成、医保结算清单查看、医保结算清单填写、质控规则条件管理、字典管理、模拟分组等功能模块，能够从医院HIS、EMR等系统全面接收医保诊疗相关数据，对医保结算数据进行质控、审核及数据统计分析，审核出因高/低倍率病例导致的费用异常情况，避免医保DRG付费决算时医

11、院产生的损失；第二章业务需求分析2.1业务功能和流程分析DRG是实施医院管理评价和医疗付费制度改革的重要基础。应用DRG方法可以客观科学地评价医院医疗工作，是一个重要的医院管理工具，使医院管理层有针对性地加强医疗质量管理、规范诊疗流程、减少医疗资源消耗和控制医疗费用、提高医疗服务效益。对医疗机构而言，使用DRG付费意味着四个转变：1、支付方式的转变导致价值导向的调整:由使用项目付费多处方多得转变为总额控制下的DRG付费，以最简单的治疗达到最好的治疗效果；2、结算流程转变导致信息化系统改造需要:由传统模式下的使用每日清单进行收费结算转变为需要上传病案首页信息才能完成医保与医院的结算，要求医院信息

12、化流程依据需要进行适应性改造，接口对接；3、管理核心的转变导致病案首页重要性提高:既往侧重于医保物价的审核，在DRG付费下更侧重于诊疗合理性和病案首页填写准确性的审核；4、运营理念的转变导致内部管理的重要性凸显:DRG付费下由传统的规模扩张以提高运行效率为核心，转变为提升管理的有效性，侧重于成本管控，由外延式发展逐步往内涵式发展倾斜。为应对以上的转变，医院需要解决：1、病案首页质量提升，病案归档效率提高。由之前的事后编码员编码审核归档转变为在医生端即进行病案质控,提高病案填写准确率,节省反复修改时间。2、满足医保局和卫健委的不同管理需要:病案首页的填写一方面影响到DRG付费，另外一方面同时也影

13、响卫健部门对医院的公立医院绩效考核、医院等级评审。在进行病案管理时，需要满足不同管理部门的管理需求。3、使用DRG作为医院内部绩效评价管理的工具:DRG通过科学的诊断分组能够给医院绩效提供客观的评价指标，包括:(1)医疗服务广度指标(DRG分组数；(2)医疗服务整体技术难度指标;(3)医生工作量(出院病例数)；(4)费用消耗指数;(5)时间消耗指数;(6)低风险组死亡率;(7)急危重病例救治能力;(8)综合医院技术全面性的测评(缺失专业和低分专业数量)。将DRG作为医院管理的工具，发现各科室、各医生、各病组的优劣势从而找到优化的路径。4、结合DRG付费情况,进行盈亏分析，找到优势学科和资源消耗

14、较大病组，制定相应绩效考核和补偿激励机制。5、进行医疗质量管控，结合医保监管需要进行内部诊疗规范及医保合规审核等，从过程进行费用管控，提升医疗质量。6、成本管控，进行医院成本管控。实现外延式发展转变为内涵式发展。不仅进行医疗成本管控，还需要进行医保病种成本管控。第三章总体建设方案3.1 建设原则本项目系统的设计和实施应基于标准的三层体系结构。为了保证本系统的质量，要求在进行系统的设计、开发、部署和运行管理规划时遵循如下原则：安全性：具备良好的系统稳定性，确保系统稳定、安全、可靠的运行，无程序漏洞。准确性：通过周密的系统调研和分析，确保对业务需求的正确理解；通过规范的项目管理和严密的系统测试，保

15、证系统处理的准确性。同时，在系统的设计和实现中，提供多种核查、审计手段，进一步保证系统处理的准确性。可伸缩性：系统应具有较好的可伸缩性，在不改变原有系统功能和结构的基础上可以增加新的功能模块，以满足需求。易用性：系统应具有一致、友好的客户化界面，易于使用和推广，并具有实际可操作性，使用户能够快速地掌握系统的使用。易维护性：由于系统使用范围较广，系统平台必须具有良好的可管理和易维护的特点。成熟性：系统应采用成熟的软件平台和开发语言开发。集约化建设：系统的建设需要考虑已建的系统，本着集约化的原则进行功能的复用，避免重复投资。3.2 总体建设任务本项目总体建设任务包括数据管理、编码管理、病案首页质控、DRG医保智能监管、医保结算清单管理、个性化定制院内考核评价方案以及与院内系统对接接口。3.3 系统总体结构和逻辑结构实施以医保DRG医院智慧运营系统为核心，通过事前、事中以及事后三个环节实现对医院DRG运营的管控。医保DRG医院智慧运营系统项目在满足相关标准规范体系和安全保障