养老机构老人健康档案范本通用版示例1-3-5.docx

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1、养老机构老人健康档案范本通用版示例（一）基本信息姓名：具体姓名护理等级：相应等级性别：女职业：职业详情出生年月：具体日期工作单位：单位名称民族：民族类别籍贯：籍贯地址供病史者：提供病史人员姓名及关系家庭地址：详细住址（二）入院情况身体指标：身高160cm,体重62kg,腰围87cmo营养状况良好。甲状腺无肿大，淋巴结未触及，脊柱无畸形。四肢关节活动正常，运动活动初测可顺利完成。下肢无水肿、足背动脉搏动触及双侧对称。（三）现病史健康体检异常发现：通过健康体检检查发现有1、T波改变；2.肝内回声不匀；3.总胆固醇升高；4、血小板减少；5、血白细胞减少。当前症状表现：目前无发热、咳嗽、胸痛、乏力、盗

2、汗。老人一直以来饮食欠佳、睡眠尚可、二便正常。（四）既往史疾病史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不祥。无药物及食物过敏史。（五）体格检查生命体征：体温36.3,脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压128/72mmHgO详细体征：老人出生本地，发育正常，营养尚可，神志清，体型正常。无烟酒嗜好。全身皮肤粘膜色泽正常,无瘀点瘀斑、无皮疹及出血点。周身淋巴结未触及肿大。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血,苍白，巩膜无黄染，角膜透明无溃疡，眼球无突出，运动自如。双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸

3、形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，初测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发缙，牙齿排列整齐，有义齿和缺齿。伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部:双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起无压痛，呼吸节律规整。心肺未闻及异常杂音，四肢活动自如，神经反射正常。(六)实验室检查生化检查：总胆固醇5.9,甘油三酯096,空腹血糖4.49,低密度脂蛋白胆固醇3.02,尿酸445.7,尿素7.59o尿常规：尿胆红素8.6(+1),白细胞125(+2),尿蛋白0.15(

4、+-)o(七)初步诊断1、T波改变2、肝回声不匀3、高胆固醇血症4、白细胞减少(八)诊疗计划1、建议到上级医院进一步检查。2、控制高脂肪饮食、限盐、低糖，合理膳食，健康平衡。医师签名：医师姓名年具体年份月具体月份日说明：老人每次患病、身体状况出现大的变化需及时记录；如无旧疾病发则每月记录生命体征状况。年度体检情况记录表(一)2020年12月详细记录2020年12月体检各项指标结果、异常发现、医生建议等内容，若有相关检查报告可在此处进行简要总结概括或注明报告存放位置以便查阅。(二)2021年12月详细记录2021年12月体检各项指标结果、异常发现、医生建议等内容，若有相关检查报告可在此处进行简要总结概括或注明报告存放位置以便查阅。