文书模板-个人看病申请协议书.docx

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文书模板会计实操文库文书模板-个人看病申请协议书甲方（患者本人）：姓名：你的姓名身份证号：身份证号码联系电话：电话号码住址：常住地址乙方（亲属/朋友/资助人，若有）：姓名：对方姓名身份证号：身份证号码联系电话：电话号码与甲方关系：亲属关系/朋友关系等鉴于甲方因身体患病，病情为详细病症名称,需要前往意向就医医院名称进行治疗，预计医疗费用为X元。但甲方目前面临资金困难，难以独自承担全部医疗费用。经双方友好协商，达成如下协议：一、乙方同意在自愿的基础上，为甲方提供资金/协助筹集资金用于看病治疗，资助金额为X元，支付方式为一次性支付/分期支付，分期支付具体时间节点和金额:如首次支付X元于XX年XX月XX日，后续每月XX日支付X元等。二、甲方承诺在接受治疗期间，严格遵守医院各项规章制度,积极配合医生治疗，如实向乙方反馈治疗进展及费用使用情况。若因甲方自身原因导致治疗延误、费用增加等不良后果,自行承担额外责任。三、治疗结束后，甲方应在约定时间期限内，向乙方提供详细的医疗费用清单及病历资料供乙方留存查阅，以示资金使用透明。四、若在协议履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成，可向约定管辖法院所在地人民法院提起诉讼。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：你的姓名乙方（签字/盖章）:对方姓名签订日期