“十五五”现代医疗保障事业发展规划.docx

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1、“十五五”现代医疗保障事业发展规划为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力“工业强市、产业兴市”建设，依据省医疗保障事业发展“十五五”规划，结合实际，制定本规划。一、基础形势习近平总书记指出，“没有全民健康，就没有全面小康”。保障人民群众获得公平、可及、优质的医疗卫生资源，需要高质量的医疗保障事业的支持。医疗保障事业是实现我国全面建成小康社会，满足人民群众美好生活向往，提升人民群众获得感、幸福感、安全感的重要支撑和保障。“十五五”时期，市委、市政府大力实施“工业强市、产业兴市”战略,加快构建“6+3”现代产业体系，坚定推动高

2、质量发展，全力打造资源型城市创新转型示范市、城乡融合发展样板市、运河文化带生态宜居市、鲁南门户枢纽市、京沪廊道智能制造高地，全面建设新时代现代化强市，对我市医疗保障事业的制度建设、待遇保障、基金监管、公共服务、创新发展等方面提出了新要求。（一）发展基础“十四五”是我市医疗保障事业发展重大变革的时期。市委、市政府高度重视医疗保障工作，全面推进医疗保障事业改革发展，重点领域改革取得创新突破，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升。多层次医疗保障制度体系基本建成。全市基本建立以职工医保、居民医保为主体，大病保险、职工长期护理保险为补充，城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，从制度上实现了“人人享有基本

3、医疗保障”的目标。有序推进基本医保市级统筹，全市职工医保、居民医保分别实现参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”；生育保险和职工基本医保合并实施、平稳运行；职工长期护理保险制度全面推进；制发市医疗救助管理办法，医疗救助托底功能增强；扩大职工基本医保个人账户支付范围和家庭共享人员范围，更好地满足了群众多元化医疗保障需求。综合保障水平稳步提高。2030年底全市参加基本医疗保险人数379.65万人，较“十二五”末增长5%；全市医保基金总收入52.59亿元、总支出48.85亿元，分别较“十二五”末增长85.6、69.8%o居民基本医保人均筹资标准提高到830元（其中财政补

4、助550元、个人缴费280元）。居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例已达70%左右和80%以上。职工大病医疗救助限额由30万元调整为45万元。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。居民高血压、糖尿病门诊用药政策范围内平均报销比例达到60%o取消尿毒症肾透析个人自付10%比例。恶性肿瘤放疗单独申请单独核算。增加骨髓纤维化、肺动脉高压、克罗恩病、帕金森等门诊慢性病病种。完善脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保，自付合规医疗费用控制在10%以内。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影

5、响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进了疫情期间企业复工复产。医保改革红利持续释放。扎实开展长期护理保险、自助开通异地就医直接结算服务两项国家试点，着力推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革和基金监管创新两项省级试点，大力深化药品招采、医疗服务管理、”互联网+医保”等改革，取得了明显成效。我市于2026年12月1日实现DRG实际运行付费。建成启用市医保基金智能监控系统，实现与省平台联通上传审核数据，覆盖全市140家一级以上定点医疗机构。成立市公立医疗机构药品采购联合体，落实5批218个国家组织集采药品平均降价超过60%；落实省

6、级集采39个药品平均降价67.3%,最大降幅98.6%;5类高值医用耗材平均降价66%,最大降幅95.6%；联合临沂、济宁、荷泽4市成立“鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟”，并在全省首次以价格联动的方式组织采购62种药品和耗材，平均降幅达60%,群众就医负担大幅降低，药价虚高问题得到有效治理。将46种恶性肿瘤化疗和16大类64种适合中医治疗项目纳入按日间病房结算管理。将日间手术结算扩大到全市所有三级医疗机构。建立医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系。持续推进医保信息化建设，高标准建成市医保信息服务平台，实现了医保信息系统迁移上云并独立运维管理。大力推行职工医保个人账户“

7、一卡通行”和门诊费用跨省直接结算，全市异地就医住院费用联网结算定点医疗机构达到127家，实现镇（街）全覆盖。基金监管成效显著提升。始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全市医保系统首要任务，建立市医保基金监管工作联席会议制度和问题联合检查、线索移送、行刑衔接工作机制，先后出台举报奖励实施办法、行政执法“三项制度”实施细则等制度规范；连续3年会同市卫生健康、公安、市场监管等部门联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对全市定点医药机构开展全覆盖检查，采取数据分析、智能筛查、现场检查等方式，全面整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗保行为，构建了打击欺诈骗保的高压态势。2019年全市拒付、查处违法违

8、规医保基金1359.81万元；2030年全市拒付、查处违法违规医保基金总额9112.6万元，是2019年的6.7倍，追回资金占2030年基金支出比例全省第L行政处罚占追回资金的比重全省第3o医保经办服务更加优化。完善医保经办体系，全市65个镇街全部成立医保服务站，率先在全省实现医保经办服务市、区（市）、镇（街）三级全覆盖，实现了覆盖“全”、设置“实”、服务“优”，并继续向村居、医疗机构延伸。持续深化“放管服”改革，以证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四最”为目标，对18类34项医保经办服务事项进行了全面梳理和流程再造，打造统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一办理

9、流程、统一办结时限、统一服务标准的“六统一”医保服务品牌。全市实现申办材料整体精简50%,办理时限整体缩短53%,依申请事项办理时限全部位居全省第1档次，34项医保民生服务事项已全部实现“网办”“掌办”。深入推进“一次办好”“一窗受理”，成功创建省级示范化窗口3个，并代国家、省起草“医保基层服务示范点评定标准”。2019年我市代表取得全国医保系统行风建设专项评价第1名，2030年取得全省医保系统行风建设专项评价第4名。（二）面临形势“十五五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统

10、性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证，医保事业进入大有可为的“黄金期”。省委、省政府坚定落实党中央、国务院决策部署，绘就了中国特色医疗保障制度建设的篇章，开创了全省医保领域全面深化改革的新局面。市委、市政府开启新时代现代化强市建设新征程，全市经济社会高质量发展的良好态势持续巩固，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇，“工业强市、产业兴市”的战略目标为医保事业创新发展确立了新方向。同时，“十五五”时期医疗保障事业发展仍面临诸多挑战。国际环境日趋复杂，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，将对医疗保障事业发展产生影响。我市医疗保障发展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化问题依然存

11、在，人群之间、地区之间的筹资、待遇存在差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强。医保基金战略购买作用和对三医联动改革的基础性作用发挥不充分，医疗机构运营管理水平不高，医疗行为不规范，医保法制体系和基金监管体制有待完善，欺诈骗保等问题仍然易发多发，基金运行面临风险考验。医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升，经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。全市医保参保覆盖面已接近“天花板”，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分有限，随着全市人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，特殊群体和

12、罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势，基金收支平衡压力逐步增大。“十五五”时期，医疗保障工作要着眼全市经济社会发展战略全局，主动适应新发展阶段，深入贯彻新发展理念，积极服务构建新发展格局，把握发展规律，加强战略谋划，深化改革创新，完善医疗保障治理体系，提升医疗保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用，为新时代现代化强市建设作出更大贡献。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，聚焦”工业强市、产业兴市”战略部署，以高质量发展为主题，以建立更加成熟定型的医疗保障制

13、度体系为主线，以体制机制创新为动力，更好发挥医保基金战略性购买作用，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共管理服务等关键领域改革，健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持党的领导。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，充分发挥全面从严治党引领保障作用，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，全面提升政治判断

14、力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障路线、方针、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持人民至上。以人民健康为中心，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼，促进提升全民医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。坚持共治共享。遵循互助共济、责任共担，建设人人参与、人人有责、人人尽责的医疗保障治理体系，充分调动各方积极性，不断释放改革红利，促进发展成果共享。坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，努力实现应保尽保、应享

15、尽享、应救尽救，人人公平享有。有效衔接乡村振兴，对困难群众实施适度倾斜保障，助力实现共同富裕。坚持量力而行、尽力而为，根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。坚持规范统一。加强顶层设计，强化三重制度保障,推进医疗保障法治建设，稳步推动医保政策标准相对统一。全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，加强依法监管,推动精细管理，强化刚性约束，维护基金安全。坚持系统协同。增强工作的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制更加管用高效，推进三医联动改革,推

16、动公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设。（三）发展主要目标根据我市经济社会现实基础条件和未来发展趋势，到2030年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。保障体系统一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，统筹层次稳步提高，应急保障能力逐步增强,防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效，临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。监管