精神障碍社区康复服务工作规范.docx

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1、ICS03.080.99CCSA20DB3205苏州市地方标准DB3205/T10992023精神障碍社区康复服务工作规范WorknormsofcommunityrehabiIitationservicesformentaIdisorders2023-12-28实施2023-12-21发布苏州市市场监督管理局发布目次前言II1范围12规范性引用文件13 术语和定义14 基本要求14.1机构设置14.2场所要求14.3人员要求25服务对象25.1直接服务对象25.2间接服务对象26服务内容26. 1医疗康复服务26.2 社区支持服务36.3 就业指导服务47服务流程47. 1服务流程图47.2

2、对象接收57.3 需求调研57.4 服务实施57.5 服务评估67.6 结案及转介68服务监管78. 1监管对象79. 2监管主体710. 3监管原则711. 监管要求712. 成效评估7附录A（资料性）家庭档案表9附录B（资料性）镇（街道）精神康复日间康复站入站协议书13附录C（资料性）个体康复服务计划15附录D（资料性）苏州市精神障碍社区康复服务项目评估表17参考文献19本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由苏州市民政局提出并归口。本文件起草单位：苏州

3、高新区（虎丘区）明德司法社会工作服务中心、苏州市民政局、苏州市广济医院、苏州市社会福利总院、苏州大学社会学院、苏州明德社会工作发展中心。本文件主要起草人：周海明、张欣欣、陈欣、芮静珈、高文铁、严强、石波涛、刘助民、高云、袁念、王盛青、孙宁、李秀岭、王坤、朱会参、周如南、周菲、范志杰、陈慧慧、郭丽萍、范伟、吕丽君、单世迪。精神障碍社区康复服务工作规范1范围本文件规定了精神障碍社区康复服务基本要求与服务对象、内容、流程、管理、监管的要求等内容。本文件适用于精神障碍社区康复服务。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1精神障碍mentaIdisorde

4、r由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。4. 2社区康复服务communityrehabiIitationservice以社区康复服务机构为实施平台，为精神障碍人员提供就近便利的以恢复生活自理能力和社会适应能力并最终回归社会为目的的多学科、多专业融合发展的一项综合社会服务。4基本要求5. 1机构设置承接精神障碍社区康复服务的机构应为在民政部门进行登记的社会组织。4.2场所要求1.1.1 1应具有相对独立、固定、靠近居民生活区的开展精神障碍社区康复服务的场所，建筑面积应不少于200平方米。1.1.2 应在交通便利，周边无有毒、无易燃

5、易爆产品生产和储存的场所选址。可依托包括但不限于社会福利机构、残疾人康复中心、残疾人托养机构、基层医疗卫生机构、城乡社区服务机构进行场所设立。1.1.3 应配备无障碍设施，应在重点区域统一安装内部监控系统。1.1.4 应设置多功能室、技能培训室、心理咨询室、安全室、辅助性就业区、办公室、餐厅、卫生间，宜设置阅览室、休息室、厨房、个案室等功能区域，场所布局合理，功能区分明确，相关区域可复合利用。1.1.5 应配置满足基本服务需要的设备，包括但不限于基本生活设备、心理干预设备、精神康复训练设备、办公设备。精神康复训练设备应包括但不限于精神运动康复设备、认知训练设备、音乐治疗设备。4. 3人员要求5

6、. 3.1配备要求应组建专业的服务团队，配备不少于2名全职专业人员，其中1名为管理人员。另外不少于1名驻点精神科医生。应配备至少1名能满足督导培训需要的督导顾问，宜配备康复治疗师、心理咨询师、志愿者等。4. 3.2资质要求配备的人员应具有以下资质：a）服务团队人员应接受过相关培训，持有与其岗位相适应的社会工作师、心理咨询师、康复师、精神科医生、护士资格证等专业资格证书。从业期间每年接受不少于2次精神障碍社区康复服务政策法规、工作规划、管理制度和心肺复苏、症状识别等相关专业知识培训；b）管理人员应具备本科或以上文化程度，具有3年以上管理工作经验，宜具备中级社会工作师资质；c）驻点精神科医生应具有

7、精神卫生专业受教育背景，具备医师资格证书；d）督导顾问应从事社会工作、社会服务管理或督导3年及以上，应具备国家承认的社会工作专业本科或以上学历及中级社会工作师资质。5服务对象5. 1直接服务对象有康复需求的所有精神障碍患者。6. 2间接服务对象精神障碍患者家属及社区居民。6服务内容7. 1医疗康复服务8. 1.1服药技能训练应教育精神障碍患者及其家属正确认识疾病，帮助其了解药物治疗相关知识，学会药物自我管理，养成遵医嘱独立服药习惯。9. 1.2体能训练应采取针对性措施，开展如球类、保健操、跳绳、爬山、徒步等运动，增强精神障碍患者的体质、缓解药物副作用，提高患者躯体健康水平。10. .3生活技能

8、训练应采取场景模拟与日常实践相结合的方式进行生活技能训练，开展如碗筷清洗、择菜、做饭、电器使用、衣物换洗、交通工具乘坐等衣食住行为主的活动，促进患者生活自理能力提升。6.1.4社交技能训练应通过理论学习和模拟训练方式，开展如社交礼仪、社交技巧学习等活动，提高精神障碍患者主动与他人交往及参加社会活动的能力。6.1.5劳动技能训练可通过劳动课程训练、一对一个别训练、日常综合训练的方式，开展如卫生清洁、烘焙、产品加工等活动，提升精神障碍患者动手创造生活和争取就业的主观能动性。6.1.6心理咨询及疏导可采取支持性心理治疗、认知疗法、行为治疗、文化艺术疗愈等方法，对有需要的精神障碍患者提供心理咨询及疏导

9、。6.1.7同伴支持可通过培养同伴辅导员及组建由专业技术人员指导的互助自助小组，让患者共同进行情感交流、信息分享、支持反馈、功能锻炼等，进而提高患者的康复信心、进一步稳定病情、改善社交技能、提高服药依从性。6.1.8健康知识宣教可通过但不限于专题讲座、授课、一对一指导，对精神障碍患者及其家属进行精神疾病健康知识宣教及预防复发训练，提升患者及其家属的疾病管理能力。6.1.9精神障碍应急医疗处置应制定精神障碍应急医疗处置预案。6.1.10康复转介转介方式包括但不限于：a）对于即将出院的精神障碍患者，精神卫生机构、二级以上综合医疗机构应开展患者出院康复评估并转介到所在镇（街道）精神障碍日间康复驿站；

10、b）服务机构应建立与医院的快速转介通道，精神障碍患者在康复期间病情复发的，通过该通道向专业机构快速转介。6.2社区支持服务6.2.1家属支持家属支持包括但不限于：a）应建立精神障碍患者家属成长互助委员会，引导精神障碍患者家属互动支持，学会寻找支持系统与资源，缓解照顾压力；b）应建立精神障碍患者家属成长互助委员会，引导精神障碍患者家属互动支持，学会寻找支持系统与资源，缓解照顾压力；c）可邀请医生或相关专业人士为精神障碍患者提供疾病认识及照料技巧培训；d）可通过家属减压工作坊等活动开展家属情绪疏导、喘息服务等家庭支持服务。6.2.2社会资源整合可通过链接整合各项社会资源，建立社会资源库包括但不限于

11、：慈善资源、福利政策资源、商业资源、志愿服务资源，挖掘和发动更多社会力量帮助精神障碍患者康复。1.1.1 2.3组建志愿者队伍应以“组织化、专业化”为导向组建社区精神康复服务志愿者队伍，有条件的可培育发展为社区社会组织。6.2.4 社区精神健康宣传倡导可开展社区精神健康宣传倡导活动，包括但不限于社区游园、文艺汇演、茶话会、观影，引导居民了解、接纳、关爱精神障碍患者及其家庭，营造“关爱、包容、互助”的友好社区氛围。6.2.5 日常文体娱乐活动可开展文体娱乐活动，包括但不限于节日汇演、唱歌、舞蹈、乐器演奏、绘画，定期组织服务对象开展或参与演出活动，提升其自信心，丰富精神文化生活。6.2.6 其他相

12、关服务事项应结合所在镇（街道）及村/社地方特色、传统文化、民俗民情等，为精神障碍患者开展符合当地特色的精神康复服务。6.3就业指导服务1.1.1 3.1就业调查与评估应对就业年龄段的精神障碍患者进行就业意愿调查和就业能力评估。1.1.2 职业技能培训应链接相关培训机构、社会团体及培训讲师，为精神障碍患者提供各类相关职业技能培训。1.1.3 就业岗位开发应根据精神障碍患者能力程度及需求，链接企业、社会组织或个人，为患者开发辅助性就业岗位和公益庇护性岗位，组织开展针对患者的定向招聘会或就业对接会，为患者实现就业提供机会与平台。1.1.4 提供就业支持应对有需要的精神障碍患者提供包括但不限于就业心理

13、支持、就业后跟进辅导、就业合法权益维护、就业咨询、就业分享服务，为患者就业提供支持。7服务流程7.1服务流程图精神障碍社区康复服务流程见图1。图1精神障碍社区康复服务流程图7.2对象接收接收方式包括但不限于：a）镇（街道）民政或残联或卫健等职能部门转介；b）村（居）委会、医院、卫生服务中心、学校、社会组织等单位组织转介；c）服务团队在外展服务中发掘；d）精神障碍患者或其家属主动求助。7.3需求调研服务启动、实施过程中应针对服务辖区内精神障碍社区康复整体情况进行持续的服务需求调研和动态评估。7.4服务实施7.4.1信息收集服务启动后应对精神障碍患者个人、家庭、社区等信息进行收集。7.4.2档案建

14、立精神障碍患者家庭信息收集后，应以“一户一档”填写家庭档案表，参见附录A,并进行动态补充完善。7.4.3需求分类在建立档案的同时应以精神障碍患者及家庭需求为导向，进行需求评估并做好需求分类。7.4.4入站评估根据需求类别，应由专业的精神科医生及社会工作者对有入站意愿的精神障碍患者进行入站评估。7.4.5协议签订协议签订方式包括但不限于：a）对于参与站内服务的精神障碍患者，服务机构应与其或家属签订镇（街道）精神康复日间康复站入站协议书，参见附录B；b）文对于不参与站内服务但有明确服务需求的精神障碍患者，应开展家访、个案、小组、社区等线上或线下服务，并根据不同服务需求签订相关专业服务协议；c）对于

15、可接触，但暂无明确服务需求的精神障碍患者，应发放服务联络卡，告知可为其提供服务的内容及联系方式。7.4.6计划制定完成评估后，应在精神科医生的指导下为有需要的精神障碍患者制定个体康复服务计划，参见附录C。7.4.7计划实施应根据服务计划进行服务提供。7.5服务评估7.5.1过程评估应每季度一次由团队人员对接受社区康复服务的精神障碍患者进行阶段性康复评估，总结反思康复介入情况并进行计划调整完善。7.5.2出站评估应对于协议期满以及申请出站的精神障碍患者实施出站评估，并根据评估结果确定是否适合出站并调整跟进计划。7.6结案及转介7.6. 1对于出现以下情形的精神障碍患者应进行结案：目标达成者、离世者、拒绝继续接受服务者。7.6.2对于搬离服务区域范围、病情复发住院等情形的精神障碍患者，应按照“就近服务”原则提供转介服务。8服务监管8. 1监管对象监管对象应为康