浙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）-全文及附表.docx

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1、浙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）第一章总则第一条为了加强长期护理保险护理服务机构（以下简称长护服务机构）定点管理，规范服务行为，提高长期护理保险基金使用效能，保障享受长期护理保险待遇的参保人员合法权益，根据长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）（医保办发202421号）和长期护理保险护理服务供给规范（DB33/T24302022）,制定本实施细则。第二条本实施细则所称的定点长护服务机构，是指省域内依法成立具有法人资格的，能开展长期护理服务，经审核合格后与统筹地区医疗保障经办机构（以下简称“经办机构）签订长期护理保险服务协议（以下简称长护协议）的养老机构、医疗机构、残

2、疾人托养机构以及其他符合长期护理服务条件的企业或者社会组织。第三条定点长护服务机构管理原则是：合理控制服务成本和提高服务质量，为长期护理保险参保人员提供适宜的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理；涵盖机构、社区、居家养老服务，鼓励各类医疗机构、养老服务机构公平参与竞争，引导社会力量参与长期护理服务，促进我省养老事业健康发展。第四条省级医疗保障行政部门负责制定长护服务机构定点管理实施细则,监督和指导本行政区域内长护服务机构定点管理有关规定的执行和落实。市级医疗保障行政部门负责执行长护服务机构定点管理政策，根据参保人员长期护理服务需求、长期护理保险基金收支、长期护理服务资源等情况，统筹规划市

3、域内定点长护服务机构的配置，并对经办机构、定点长护服务机构执行长期护理保险政策法规、履行长护协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督和指导。县级医疗保障行政部门负责辖区内长护服务机构定点管理的监督指导工作。省级经办机构根据国家经办机构制定的长护协议范本，指导各地加强和完善长护协议管理。市级经办机构根据国家经办机构制定的长护协议范本，制定本地区长护协议范本。统筹地区各级经办机构负责确定定点长护服务机构，与定点机构签订长护协议，开展协议管理、费用审核结算、绩效考核等相关工作。经办机构可以委托第三方承办长护服务机构定点管理相关业务，签订服务协议，明确双方责任、权利和义务。第二章定点长护服务机构确定第

4、五条长护服务机构定点确定应遵循保障基本、合理布局、择优选择、动态平衡的原则，经办机构在定点审核过程中要坚持公平公正,主动公开接受各方监督。第六条具有提供长期护理服务能力并符合下列条件之一的，可申请长护服务机构定点。（一）取得养老机构设立许可证且尚在有效期内或者已在主管部门备案并且依法登记的养老机构。（二）取得医疗机构执业许可证或者诊所备案凭证并且依法登记的医疗机构。（三）在主管部门备案的残疾人托养机构。（四）依法登记成立，主营业务为从事养老服务、照护服务或者护理服务的机构（含社区服务机构或者综合服务机构）O（五）符合条件的其他企业或者社会组织。经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，符

5、合本实施细则第七条、第九条规定条件的，也可以申请成为定点长护服务机构。第七条申请定点的长护服务机构应当同时具备以下基本条件：（一）具备法人资格。（二）在现营业场所正式营业3个月以上，业务用房的使用期限不少于3年。起步阶段原则上可不作为基本条件。（三）规范经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因医疗服务、养老服务等行为受到相关行政部门处罚。（四）配备不少于1名长护专（兼）职管理人员，熟悉长期护理保险政策规定及要求，其中服务能力在100人以上的应成立专门管理科室。（五）配备一定数量的专职长期护理服务人员，且应当符合下列条件之一：L执业医师或者护士；2 .长期照护师、养老护理员、医疗护理员等相关护

6、理人员；3 .经过护理实践培训后的长期失能人员近亲属（仅为近亲属提供护理服务）。（六）具有与长期护理保险政策规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。（七）具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台长期护理保险功能模块按接口标准进行对接等条件。（八）与长期护理服务相关的收费项目和收费价格符合政策规定。申请提供医疗护理服务的长护服务机构应当符合卫生健康部门的有关规定。第八条根据服务场所不同，定点长护服务机构提供的长期护理服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。（一）居家护理，指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。（二）

7、社区护理，指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。（三）机构护理，指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。第九条长护服务机构申请不同长期护理服务类型的，还应当具备以下条件：（一）居家护理、社区护理L配备固定的长期护理上门服务经营管理用房和服务技能培训场地。2酒已备专业护理服务团队，长期护理服务人员数量、承办能力应当与申请提供的服务相匹配，持有效健康照护师（长期照护师）证书、养老护理员证书等职业技能等级证书的专业护理服务人员应当不少于10人，其中在本机构参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员不少于3人。3 .应自主聘用或者与医疗机构开展协议合

8、作,建立相应的医护力量,护士（师）应不少于1人。4 .具备医疗资质的，医护人员不少于2人。（二）机构护理L配备与长期护理服务相适应的医护人员，或者与医疗机构开展与长期护理服务相适应的协议合作。2 .在相对独立区域设置长期护理服务专区，并有明显标志，提供长期护理床位数不少于10张，床位设立标准应不低于行业主管部门对行业床位设置的最低标准。3酒己备与长期护理服务相适应的护理服务人员、设备设施等，长期护理服务专区内的护理服务人员与护理床位配比应当不低于1:3,其中医疗机构长期护理服务专区内长期护理服务人员与护理床位配比应当不低于1:3.5。4 .提供机构护理的医疗机构还应当具备以下条件：4.1 配备

9、与长期护理服务专区相适应的医护人员、设备设施，总床位数不足60张的，可在相对独立区域设置长期护理病房，并设立明显标志；4.2 医师和护士（师）配备各不少于2人;4.3 长期护理服务专区内部设备设施按现行护理院病区标准设置。第十条定点长护服务机构设立分支机构或者多个站点的，新增机构（站点）应当按要求申请定点管理。第十一条长护服务机构有下列情形之一的，不予受理定点申请:（一）受到相关行政部门行政处罚（处理），但未完全履行处罚（处理）责任。（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点管理，自发现之日起未满3年。（三）本机构或者省内同一法人主体（投资主体）的相关长护服务机构，因违法违规或者严重违反医保或者长护

10、协议约定而被解除协议未满3年，或者已满3年但未完全履行违约责任。（四）法定代表人、主要负责人、实际控制人或者股东设立长期护理保险失能等级评估机构。（五）法定代表人、主要负责人或者实际控制人被列入严重失信人名单。（六）法定代表人、主要负责人或者实际控制人因严重违法违规造成长期护理保险基金重大损失或者严重不良社会影响，被禁止从事定点长护服务机构管理活动不满5年。（七）基本医保定点服务协议处于中止期间。（八）法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。第十二条符合条件且自愿承担长期护理保险护理服务的长护服务机构，可向所在辖区经办机构提出申请，并提交以下申请材料：（一）长期护理保险定点护理服务机构申请表（

11、见附件1）。（二）医疗机构提供医疗机构执业许可证正、副本复印件或者诊所备案凭证原件及复印件;养老机构提供养老机构设立许可证正、副本复印件或者设置养老机构备案回执原件及复印件，如与医疗机构开展与长期护理保险护理服务相适应的协议合作,应当同时提供与医疗机构签订的合作协议。（三）事业单位提供事业单位法人证书的正、副本复印件；民办非营利性机构提供民办非企业单位登记证书的正、副本复印件;营利性机构提供营业执照的正、副本复印件。（四）业务用房产权证明或者租赁合同复印件、业务用房平面图（注明实际经营面积）。（五）申请机构护理的，应当提供设立长期护理专区的相关材料及护理床位张数相关资料。（六）申请居家护理和社

12、区护理的，应当提供近一年度财务报表、主营业务开展情况表（不足一年的，提供自开业以来的报表）O（七）提供工作人员花名册（注明社会保险缴纳情况）以及医护人员、护理服务人员的执业证书、资格证书、职称证书、劳动合同等相关材料复印件。（八）提供符合长护协议管理要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。（九）提供与长期护理服务相关的收费项目和收费价格清单。（十）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。第十三条经办机构应当及时受理并组织对申请材料进行形式审查。对申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。申请

13、机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃申请。第十四条对通过形式审查的长护服务机构，经办机构可采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。审核指标详见长期护理保险定点护理服务机构综合审核表（附件2）,市级经办机构可在此基础上，结合本地经办管理服务需要适当调整。第十五条经办机构应当根据实际情况建立审核小组。审核小组成员由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，人数不少于5人且为单数。第十六条自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。第十七条审核内容包括但不限于：（一

14、）是否符合区域内定点长护服务机构配置规划。（二）是否具备医疗机构执业许可证、诊所备案凭证、养老机构设立许可证、登记备案回执等资质文件材料。（三）是否具有与服务功能相匹配的基础设备设施。（四）医师、护士（师）、长期照护师、养老护理员等护理服务人员数量、执业资质、培训情况等信息是否符合有关规定。（五）是否具有与长期护理保险政策对应的内部管理制度等相关材料。（六）是否具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台长期护理保险功能模块按接口标准进行对接的条件。（七）与长期护理服务相关的收费项目和收费价格是否符合政策规定。第十八条审核结果分为合格和不合格。经办机构应当将审核结果报同级医疗保障行政部门备案

15、。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。因区域规划配置原因未能通过审核的，不作不合格处理，可按规定继续申请长护定点。第十九条经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，长护服务机构可向经办机构申请签订长护协议，纳入定点协议管理。首次签订协议的，协议期一般为1年；续签协议的,可以根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，协议期最长不超过3年。长护服务机构因自身原因在符合服务协议签订条件后的10个工作日内未签订长护协议的，视作自动放弃。第二十条拟签订长护协议的长护服务机构在签约前应当做好以下工作：(一)参加长期护理保险相关政策培训。长护服务机构负责人、长护业务负责人、业务骨干等从业人员须接受经办机构组织开展的政策培训I,并须通过经办机构测试,培训I内容主要包括长期护理保险政策法规、协议管理规定、结算业务流程、违规案例分析等。具体培训和考核办法由市级经办机构制定实施。（二）配备适应长期护理保险结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按要求完成信息系统、监管平台软硬件配置和改造，费用结算网络接入等各项工作，并经经办机构验收合格。签约前准备工