肝硬化中医诊疗指南（2024年）.docx

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1、肝硬化中医诊疗指南（2024年）【摘要】近年来，随着基础与临床研窕的进展,医芳工作者对肝硬化的临床诊治有了进一步的认识。同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了重要的作用。本指南在2008版中医内科常见病诊疗指南的基础上进行修订，项目组按照中医药标准化、循证医学、技术指导文件的相关要求，通过文献研究、专家访谈、问卷调查、临床问题确定、证据分级、推荐意见形成、征求意见等多种形式及终形成一套可行的中医药诊疗指南以切实、规范地指导临床诊疗。该指南经中华中医药学会批准发布，标准编号：TCCM1576-2024e【关依词】肝硬化：中医：诊疗准

2、则肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，根据疾病发展的不同阶段分为代偿期和失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化的年发生率为5%7%：肝硬化进入失代卷期后，中位生存时间由代偿期的12年以上降至大约2年。失代偿期肝硬化患者通过病因控制及相关治疗，肝功能逐步恢夏稳定，在较长时间内（至少1年）不再出现肝硬化失代偿事件，称之为再代偿。目前我国成人肝硬化患病率约为0.51%（700万），而美国和欧洲成人肝馍化患病率分别为0.27%（63.3万）和0.10%（50万）。全球每年约有116万人死于肝硬化，占全球总死亡人数的2.1%,在所有疾病中排

3、第11位。引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家则以酒精性肝硬化多见。美国肝病学会、世界胃肠病学组织、欧洲肝病学会、国际腹水俱乐部、中华医学会等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的枳累不断更新。2008年中华中医药学会组织专家制定了中医内科常见病诊疗指南一-肝硬化。近10余年来，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有进一步的认识,同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了全要的作用。基于已发表的研究结果，遵循指南制定的方法讨论并修订本指南，生要目的是推

4、荐有循证医学证据的肝饺化中医诊断和治疗方法，规范中医临床诊疗过程。本指南不是强制性标准，因此，临床医生在面对具体患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据，认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可供利用的临床医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。本制定组招根据国内外有关肝硬化中西医结合诊疗进展，继续对本指南进行更新和完善。1范围本指南规定了肝硬化的诊断、辨证、治疗、预防与调护，适用于18周岁以上人群肝哽化患者的诊断和治疗，因遗传代谢性肝病的诊治较为特殊，不属丁本指南适用范围。本文件适合于中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。2指南中的证据

5、分版2.1 证据等级标准采用GRADE分级系统对纳入证据的有效性及安全性进行汇总和质量评价.根据GRADE方法，将证据质量分为高、中、低或极低3个等级(表D。在证据分级过程中，考虑5个降级因素一一偏倚风险、不精确性、不致性、不直接性和发表偏倚，以及3个升级因素一一效应量大、剂量反应关系、可能的混杂因素.2.2 推荐强度参照GRADE方法将推荐意见分为“强”“弱2)两级。强推荐定义为“充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见”；弱推存定义为“证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更向于较低等级的推荐“通过名义群组法由专

6、家投票，汇总得出推荐强度。3术语和定义肝硬化是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞再牛.和假小叶形成、肝脏纤维组织大量增生为组织学特征的进行性慢性肝病，以肝功能损害和门静脉高压为特征性表现，分为代偿期和失代偿期。失代偿期可出现腹水、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征等多种并发症。在中医学中无“肝硬化”病名记我，根据临床表现，代偿期肝硬化多属丁中医“掇积”“积聚”的范围：失代偿期出现腹水则属“鼓胀”“水鼓”范畴,其他尚涉及“黄疸”“水肿”“血证”“胁痛”等病证。4诊断依据4.1 西医诊研参照2019年版肝硬化诊治指南和2023年版中国肝硬化临床诊治共识意见，肝硬化临床

7、分为代偿期和失代偿期。4.1.1 代偿期肝硬化的诊断依据下列4条之一：(1)组织学符合肝硬化诊断；(2)内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉局压：(3)B超、肝硬度测定(1.iverstiffnessmeasurement.1.SM)或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征，如脾大、门静脉21.3cm.1.SM符合不同病因的肝硬化诊断界值：(4)无组织学、内镜或影像学检查者，以卜检查指标异常提示存在肝硬化(需符合4条中2条)P1.T100X1091.,且无其他原因可以解择：血清白蛋白1.3或PT延长(停用溶栓或抗凝药7d以上)：成人AST/P1.T比率指数(AP

8、R1.)评分2。需注意降的药物等因素对APR1.的影响“4.1.2 失代偿期肝硬化的诊新依据在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发症和/或肝功能减退。(1)具备肝硬化的诊断依据；(2)出现门静脉高压相关并发症，如腹水、食管尚静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等.4.1.3 临床分期根据患者是否伴有门静脉高压及并发症，肝硬化分为5期。1期无踊脉曲张和其他任何并发症,根据是否伴有显著门静脉高压,又分为Ia及Ib期；2期出现静脓曲张，但无睁脉曲张出血及腹水;3期出现腹水,无静脉曲张出血；4期表现为静脉曲张出血，伴或不伴有腹水及肝性脑病：5期表现为脓毒症、难以控制的静脉曲张出血或顽固型股水、肝

9、肾嫁合征及肝性脑病等多耦官功能损伤012期患者无明显症状及并发症，为代偿期：35期患者出现腹水、静脉曲张出血及肝性脑病等并发症，死亡率明显升高，为失代偿期.4.2 中医诊研参照中医内科妇科儿科名词及中医内科常见病诊疗指南3中相关内容制订。4.2.1 病名诊断代偿期肝哽化多属于中医“掇积”“积聚”的范围，失代偿期出现腹水则属“鼓胀“水鼓”范畴。其他尚涉及“黄疸”“胁痛”水肿”血证等病证4.2.2 证候诊断凡具备主症3项：或主症2项和次症1项，参考舌脉，即可诊断.(1)肝郁脾虚证主症：胁肋胀痛或窜痛：胸闷善太息：纳食减少：神疲乏力：舌质淡有齿痕，苔白。次症：精神抑郁或性情急躁；便滤：皖腹病例：咽部

10、有异物感：乳房胀笳或结块：脉弦。(2)湿热内第证主症：胁助灼痛；目肤黄染，色鲜明；恶心或呕吐；口干苦或口臭：舌质红，苔黄脓，次症：脱闷，纳呆，腹胀；小便黄赤：大便秘结或黏滞不畅：脉弦滑或滑数.(3)痛血阻络证主症：胁肋刺痛，痛处不移：腹壁可有青筋：胁下积块：舌质暗纣.，或有瘀斑：唇色紫褐。次症：面色麓黑或晦晤；头、项、胸腹见血魅赤缕：脉弦细：舌卜静脉曲张。肝肾阴虚证主症：腰痛或腰酸腿软：胁肋随肺，劳累加重：眼干涩；五心烦热或低烧：舌红少苔。次症：耳鸣、耳性；头鼻、眼花：大便干结：小便短赤；口干咽燥；脉细或细数。推荐意见1代偿期肝硬化最常见的中医证型是肝部牌虚证、湿编内证、祭血阻络证和肝肾阴虚证

11、.临床需注意兼证或合证，上述证型如出现费杂，可根据临床表现辨证为复合证型（B1.）.5临床治疗与推荐建议5.1 西医治疗原则肝硬化诊断明硬后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情.若单纯药物疗效欠佳，可考虑联合肖镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。5.2 中医治疗原则根据肝硬化正虚邪恋，气虚血瘀的基本病机特点，以扶正法邪、攻补兼施为基本法则。代偿期以疏肝健脾、清利湿热为主，失代偿期则多用益气养阴、滋补肝肾和健脾温阳为法。复合证型宜相应主力合并加减治疗。需要指出的是,无论代偿期和失代偿期，活血化瘀、软坚散结法常常贯

12、彻始终。5.3 代偿期肝硬化的辩证论治5.3.1 肝郁脾虚证治法：破肝解郁，益气健脾，推荐方药：逍遥散（宋太平患民和刑局方3）加减。药物组成：柴胡、枳壳、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草,生姜、大枣、薄荷。推荐中成药：肝炎颗粒。药物组成：党参、柴胡（醋制）、白芍、当归、极苓、白术（炒）、枳克（炒）、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹参、桃仁、辙甲（烫）具有疏肝健脾，消热散瘀，保肝护肝，软坚故结作用“口服，1次3g,1日3次。证据概要：一项Meta分析纳入11个肝炎颗粒联合核甘（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的陵机对照试验（RCT）研究，共912例患齐。结果显示，与单用核甘（酸）类药物相比，联用肝炎颗

13、粒能缈降低患者血清透明质酸（hya1.uronicacid,HA）（MD-61.15.95%C1:-92.7129.58,P0,OOOOD.III型前胶原蛋白（proco1.1.agentype111.PCI1.I）（MD=-37.83,95%CI:64.26-21.40.P0.000OD、层粘连蛋白(Iaminin,1.N)(MD=-42.04,95%CI:-67.19-26.90,P0.00001)、IV型胶原(typeNc。I1.agerbIV-OMD=-60.13.95%CI:-63.33-36.93,P0.00001)水平,降低1.SM值(MD=T.58,95%CIs-5.36-3.

14、81,P0,OOO01)5.3.2 湿热内证治法：清热利湿，益气通瘀。推荐方药：苗陈蒿汤(东汉张仲景伤寒论)加味。药物组成：茵陈、桐子、制大黄.推荐中成药：(1)强肝胶囊.药物组成：茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄芭、党参、泽泻、黄精、地黄、山药、山植、六神曲、秦芜、甘草。具有清热利湿，补脾养血，益气解郁作用。口服，1次1.2g,I日3次。证据概要：一项MCta分析纳入6个RcT研究，共443例慢性肝炎患者.结果显示，与对照组相比,强肝胶囊能明显降低慢性肝炎血清肝纤维化四项指标PC1.H(MD=T.02,95%CI:-1.39-0.66)、IV-C(MD=-O.96.95%CI:-1.

15、12-0.79)、HA(MD=T.37,95%CI:T.71T.03)、1.N(MD-O.80.95%CI:T.03).56)水平(P均0.05).(2)当飞利肝宁胶鎏.药物组成：水K蓟、当药。具有清利湿热，益肝退黄作用。口服，1次1.0g,1日3次。证据概要：本指南工作组将5项当飞利肝宁胶囊联合西医治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的RCT研究进行Meta分析，共纳入456例患者。结果显示，与单用恩替卡韦相比，联合治疗组患者肝纤维化指标II(MD=-23.10,95CI:-25.84-20.37,P0.00001),1.N(MD=-31.52,95%CI:-34.58-28.46,P0.00001)、PCIIIMD=-35.15,95%CI:-37.31-33.00,P0.00001)、IV-C(MD-27.44,95%CI:-29.74-25.14,P0.00001)明显降低。5.3.3 索血阻络证治法：活血行气，化瘀软坚。推荐方药：膈下逐祭汤(清王清任医林改错)。药物组成：当归、川苜、赤芍、桃仁、红花、丹皮、乌药、延胡索、香附、炒五灵脂、枳壳、甘草。推荐中成药：(1)扶正化生胶囊药物组成：丹参、发醉虫草菌