病历无纸化归档项目建设要求.docx

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1、病历无纸化归档项目建设要求一、项目概况结合XX医院信息化建设现状，结合已建立的病案无纸化归档系统，维续优化建设项目，进而提高病案管理的科学性和工作效率，使得珍贵的病案资源得以充分地为社会服务.医院无纸化病案项目前期已实现f医院部分业务无纸化（除新生儿科、生殖内分泌科）,其中包含了检验单、医咽文书、电子病历文书、护理文书、超声报告、病理报告、放射报告、心电图、麻醉记录单，从临床审核阶段到病案室归档整个过程都通过系统进行实现，并且在无纸化过程中解决原有纸质病历存在的问题，如文档的修改权限，在无纸化系统中，文档的修改权限进行了严格控制，例如医技文档收到后就无法再次修改，必须在申请修改并且病案室工作人

2、员审核通过后才允许文档的修改上传。二、项目内容序号内容说明1无纸化病案系统升级改造在一期基础上继续完善病案质量管理要求和新的业务系统（新代医疗信息系统、放疗系统、生殖系统等）切换接入无纸化平台改造。三、技术要求(一)总体要求1 .通用指导原则(1)总体规划、分步实施、结合实际、保护现有投资医院信息系统建设是一件匆杂的工程，它是一个涉及到医院方方面面的、兔杂而相互关联的子项目的集合。为了充分体现数字化医院的综合效益，避免独立孤岛建设，应坚持总体规划，分步实施的原则。同时,总体规划也要切合中国的实际情况，并最大化利用医院现有信息系统的建设成果，保护现有投资。(2)集成整合、标准规范、灵活架构、面向

3、未来整个系统建设应遵循集成整合的基本思路，各了系统的软、硬件设计均应考虑到符合班F1.要求的规范进行建设，枳极参考国际国内的标准化成果，尽量推动医学信息标准化(如IHE、H1.7、ICDT0、SNOMED,D1.a)M3.0等)的使用，并在此基础上架构一个灵活的信息化环境，使得医院信息系统建设在一个标准化、结构化的框架下展开，从而为医院提供一个灵活的面向未来的架构体系.(3)系统稔定可用性高、Ifc据安全可靠性强信息系统成为医院管理、运营各方面的支撑环境，要求系统设计与实施充分考虑系统的稳定性，并具有高可用性，要求系统支持7X24连续安全运行，稳定可苑，易于维护。在管理上，要求系统建设多层次的

4、安全体系,保证系统和数据的安全可靠。2 .技术指导原则1)标准化原则提供的所有软硬件产品、所涉及的工具及运行环境需遵循国际通用标准和行业规范。按照国际、国家、行业、企业相关标准建设适合我院现状和发展的标准规范体系，创建信息共享、系统集成环境。(2)统一设计原则从我院的现实需求出发，幽定完整的系统建设和实施方案，统一规划、统一设计、分步实施.本文提出的对我院信息系统建设项目的基本需求，是投标商编制投标文件和报价的主要依据，但不应作为编制正式实施方案的完整的详细要求.在编制正式的我院信息系统建设工程建设实施方案和详细设计时，投标商应深入分析和充分考虑采购方对本系统现在及未来发展的布求，设计出完整的

5、优质方案。(3)安全性原则采用的软件开发技术和方法应该充分考虑医院所面临的安全性要求，建立适应的安全管理保障机制。(4)先进性与可靠性原则要求选择成熟、可靠的主流技术和产品，即保证技术和产品的先进性，又要充分考虑实用性和高可靠性，有乩好的售后服务和承诺支持.(5)兼容性与可扩展性原则要求从整个我院目前和发展的角度，坚持开放性原则，考虑各种软硬系统的兼容性和可扩展性,数字化病案图像浏览等软件兼容能力强，能方便医院后期的信息整合和调用等。(6)易使用、易维护与可配置性原则应用系统开发要充分体现结构化、模块化的设计思想，采用先进的设计和开发工具，同时按照便于管理和易维护原则，对于管理和维护有专门的考

6、虑。开发的系统要易使用和易维护，要求提供联机的帮助手段，要求应用界面简捷、直观，用户使用一目了然，简单易学：要提供丰富灵活的配置手段，针对一般用户，使用荷雎方便，适应多种应用的需要。3 .系统特性(1)系统符合国家、卫生部等各种标准和规范，符合医院实际需求。(2)系统采用开放性设计，能根据医院实际需求进行应用系统的功能重组、二次开发。(3)兼容性：必需充分了解我院现有病案数字化项FI现状，整合为统一应用，统一成个界而调用所有数字化相关数据，并提供厂商承诺函，如查实未能达到院方要求的承诺被视为虚假应标，院方将追究其贡任，并终止合作“(4)无纸化病案系统每天都会实时处理各种数据和文档，并能及时响应

7、管理潦程指令、实时监控维护指令以及异常信息，做到互联互通。(5)本技术为数据接口的运行提供了灵活多变的调度机制，可以自由定制数据接口的运行时间。本服务平台系统为运行于其中的接口程序提供了全程的监控管理.(6)系统提供了安全的异常恢复机制，管理人员可以实时了解每个接口程序的运行状态，当有异常发生时，股务平台能够完整的记录异常的发生原因,为管理人i排查异常提供了重婴的诊断信息。(二)功能要求序号功能说明1.病历文档归档被陷校验按照国家和医院制定病案分类规范，无纸化系统中实现根据相应的规则配置，对某种类型的病案相关的文档进行缺陷校验，提高病历归档审核效率,及时发现问题，及时进行纠正。2.病案调阅临床

8、电子病历系统可以直接嵌入调阅模块，在以上权限控制下，进行临床病历浏览,浏览过程都会记录日志，做到示踪。3.数字化应用系统单点登录与院内集成平台进行对接,实现数字化应用系统及无纸化应用系统接入平台,通过平台能给直接免密登录应用系统并正常使用.4.无纸化病历归档系统归档统计从各个多维角度（科室、病区、时间轴）对归档率进行统计与跟踪。5.无纸化病历归档系统出院总数统计从各个多维角度（科室、病区、时间轴）对每日出疏数进行统计与跟踪。6.无纸化病历归档系统病历文档提交数统计从各个多维角度（科室、病区、时间轴）对每日文档提交数进行统计与跟踪。7.无纸化病历归档系统病历审核通过率统计从各个多维角度（科室、病

9、区、时间轴）对每日审核数进行统计与跟踪.8.无纸化病历归档系统病历审核错误率统计从各个多维角度（科室、病区、时间轴）对每日审核数进行统汁与跟踪。9.无纸化病历归档系统病历审核通过数统计从各个多维角度（科室、病区、规则类型、时间轴）对病历审核通过的通过率进行统计与跟踪,10.无纸化病历归档系统病历审核错误数统计从各个多维角度（科室、病区、规则类型、时间轴）对错误数进行统计与跟踪。11.无纸化病历归档系统病案分类文档数统计各个多维角度（科室、病区、病案分类、时间轴）对文档数进行统计与跟踪。12.归档潦程变更修改原有病案抽检流程，变更为临床审核和病案室审核的二级审核制度，病案室审核完成后对病案进行C

10、冷章归档.病案室对归档文档再进行审核，不通过的病案退回临床审核阶段。13.无纸化病历归档系统单点登录临床医生在文书书写完成后，需要在电了病历系统中直接登录无纸化归档管理系统对病案进行审核，护理系统在需要修改护理文书时也需要直接登录无纸化归档管理系统进行申请修改。14.文档上传接口上传接口原有文档上传为后台异步处理，各业务系统无改造法及时收到反馈通知，修改为同步的方式，及时将成功/失败消息返回给各业务系统。15.文档上传接口修改权限控制医技科室（1.is、PaCS）产生的报告在产生后自动上传至无纸化平台，并且进行权限控制，无法将文档进行更新覆盖，如需修改则需耍走申请修改流程。16.纸质病历与电子

11、版文书浏览过渡因电子病历文书为全院使用，未进行无纸化试点科室也传输了文档，导致纸质版和电子版文书重包，增加过漉功能，将重兔的文档进行过滤。17.无纸化病历归档系统必要分类控制出院记录和24小时出院记录，只要满足其中一项即可通过。18.无纸化病历叼档系统示踪病案示踪框内，双击对应的示踪步骤可以显示文档退回原因19.无纸化病历归档系统病案查询界面优化查询列进行优化，删除不需要的列，修改归档状态的名称20.无纸化病历归档系统病案查询界面优化病案室审核界面对病案类型做标识，如进行申谙修改过的病案以红色显示，病案室主动退回的病案以黄色显示。21.无纸化病历归档系统审核界面优化垂新进行布局，不在界而右侧显

12、示病案，修改为与病案室审核界面相同的方式，点击病案弹出审核界面进行病案的审核，并在查询界面左侧显示病案示踪信息22.病案修改权限控制优化初版软件未实现EMR后期已实现提交病历锁定的功能，导致退回病历文书只能同步第一次修改的版本，对于同份文书进行多次修改，圾后一版并不能同步，需要退回后医生重新再修改一次，严至影响工作效率，新版本去除归档后文档只允许修改次的控制。23.无纸化病历归档系统病案查询界面优化目前审核系统内嵌表格不支持多项挎序，需要实现能够自定义多项排序。24.无纸化病历归档系统借误统计报表优化增加导出项：床号、责任组，并且明细导出需要将每个科室的病案明细导出。25.无纸化病历归档系统错

13、误统计报表优化出院科室原本为手工输入，需修改为通过卜拉框进行选择。26.无纸化病历归档系统错误统计报表优化错误审核统计报表可显示科空错误明细27.无纸化病历归档系统操作优化病历审核界面左侧图片索引区域增加鼠标滚轮翻页。各个系统同步过来的文书大小不一，翻页后需要用就标滚轮谢整大小,后期能够默认打开大小。28.无纸化病历归档系统病案示踪模块优化病案查询界面“病案示踪”界面只显示病案申请修改信息，不显示审核信息，需要将审核信息也相应的显示，方便医生了解病案目前所属状态。29.无纸化病历归档系统打印标识审核系统目前只能看到这份病历有被打印的标志，不能点击查看具体的打印详情，在查看时能看到某页有打印痕迹

14、。30.新住院电子病历系统病案入院接口根据医院新上线的新代医疗信息系统情况，病案入院接口的重:新开发部署和联调31.新住院电子病历系统病案出院接口根据医院新上线的新一代医疗信息系统情况，病案出院接口的重新开发部署和联调32.新住院电子病历系统首页信息看询接口根据医院新上线的新一代医疗信息系统情况，病案首页查询接口的重新开发部署和联调33.新住院电子病历系统文档上传/撤销接口根据医院新上线的新一代医疗信息系统情况，病案出上传/撤销接口的联调34.新住院电了病历系统归档通知接口根据医院新上线的新代医疗信息系统情况，归档通知接口的重:新开发部署和联调35.新住院电子病历系统文档申请修改反馈通知接根据

15、医院新上线的新一代医疗信息系统情况，文档申请修改反馈通知接口的史新开发部署和联调36.新住院电子病历系统无纸化归档系统单点登录接口根据医院新上线的新代医疗信息系统情况，无纸化归档系统单点登录接口的重新开发部署和联调37.生殖系统文档上传/撤销接口生殖科实现无纸化，需要与生殖系统进行接口部署和联调文档上传/撒倩接口38.生殖系统归档通知接口生殖科实现无纸化，需要与生殖系统进行接口部署和联调归档通知接口39.生殖系统文档申请修改反馈通知接口生殖科实现无纸化，需要与生殖系统进行接口部署和联调申请修改反馈通知接I40.放疗系统文档上传/撤销接口放疗系统文档实现无纸化，需要与放疗系统进行接口部署和联调文档上传/撤销接口41.放疗系统归档通知接口放疗系统文档实现无纸化，需要与放疗系统进行接口部署和联调归档通知接口42.放疗系统文档申请修改反馈