医美皮肤美容激光美容治疗知情同意书.docx

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1、激光美容治疗知情同意书病案和姓名，性别：年Ih术前诊断：治疗名称:治疗建议和介铝：医生已行知我因可进行激光美容治疗。治疗所选激光仪器为。手术潜在风险和对策医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有也不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式报据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容,如果我有特殊的何胞可与我的医生讨论k有关激光美容治疗的情况：1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求：2）我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解激光治疗后治疗部位有红斑、

2、水肿、出血、紫痛、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类里的不同，恢亚时间长短不一样：4）我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、柢尿病、性病，出血低1向、服用抗凝药及光檄药物，单纯施疹病史，时楚外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况,治疗前应如实告诉医如：2、我理解激光美容治疗是一种循创性的治疗手段，具有一定风降，实施本医疗方案可能发生的医疔意外及并发淀包括但不限于：1）局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者.2）局部红肿，糜烂海山，水疱形成和痛痒砾3）籁痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者.4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色索脱

3、失。5）轻度痛痛：几乎所有治疗都Ur能有不同程度的痛痛感，但都能锣忍受.6）色素沉箱，色素减退或脱失.7）眉毛、眈&部分脱落或稀少：见T部分文眉、文眼线患者治疗后。8）皮肤颜色发生变化：见于文周和文身9）疗效较慢或不确切：如除皱娴肤和座疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。10）病变史发：见于部分雀班,咖啡斑，色素痣等.11）出血：多见于耻管性疾病治疗后.12）过敏：多见干文眉和文身的治疗.特殊风险或主要高危因案我理解根据我个人的他情,我可能出现以卜特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措俺.患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关干此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整. 我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学. 我并未得到百分之百成功的许诺.患者签名签名日期年月11如果患者无法签署知情同意B.请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属篮名一与患者关系一一笠名日期.年一一月.日医生陈述我己经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发疥和风险、可能存在的其它治疗方法并a解答了患者关于此次激光治疗的相关问即.医生签名签名日期年月日