医美整形睑袋手术知情同意书.docx

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1、睑袋切除手术知情同意书病案号，姓名ttJN年初术前诊断.手术名称：治疗建设和介用：医生已告知我需要在麻醉下进行术.手术潜在风险和对策医生告知我粉袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没布.在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况书所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我F术的具体内容，如果我有特殊的同胞可与我的医生讨论.1、有关手术的情况：1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疔水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求：2）我理解我应严格遵医期治疗,若出现异常反应,应及时到医院就谬.以便进一步处理：3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢兔期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型

2、的不同，恢复时间长短不一样：-1）我理解如有精神界常病史、血痕增生、出血领向、药物过敏等不良手术的情况，术前应如实告诉医师；5）我理斛人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致.2,我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发正包括但不限于:1）出血,伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血.清除血肿等.2）感染：伤口可因感染而致蒯痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤嫩眠.3）峻痕：术后必定会留下手术切口和手术部位微痕。峻痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师健弊人为控制和预测.4）手术中

3、采用的各种组织代用品,可能出现排异反陶,与手术本身无关,需取出假体或再次手术.5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失.6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严;R的过取性休克,甚至危及生命。3、特殊风险：1）下瞌外翻,严立时需手术纠正，费用自理，2）随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，由用自理，3）术后效果不满意.双侧不完全对称.4）睫毛部分脱失，5）下险退缩、下脱皱裂，必要时可手术治疗，费用自理，6）溢泪或眼睛干燥,需对症治疗，费用自理，特殊风险或主要育危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦

4、发生上述风险和意外，医牛.公采取积极应对措施.患者知情选异 我的医生己经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的井发疥和风险、可能存在的其它治疗方法并口解答了我关于此次悚作的相关问题， 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整. 我理解我的操作需要多位医生共同进行. 我并未得到操作百分之百成功的许诺，我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检行和医疗废物处理等。理者签名签名H期年月日如果患者无法签署知情问甑书，请我授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年一月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.医生签名签名日期年月日