医美微整形玻尿酸注射治疗知情同意书.docx

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1、玻尿酸注射治疗知情同意书病案当姓名，性别：年Ih术前诊断：治疗名称:治疗建议和介州：医生已告知我需要在麻酢下进行术，手和在风险和对策医生告知我玻尿酸注射治疗可能发生的一些风险.有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.1 .我理解任何麻醉都存在风险，2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到产重的过敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此治疗可能发生的风险及局限性：注射破尿酸后可能会出现短期的与注射相关的反应,可能包括：注射部位的发红、肿胀、疼痛、瘀育或触痛.症状多在注射当天出现,逐渐减轻,通常在3-7天内自行缓解.如上述症状不缓解或逐渐加

2、Hi.应与治疗医生联系：注射部位局部可能出现皮肤颜色改变,或局部硬结.这反应可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异,发生时间不同，大多数患者的上述症状会的时间的推移而渐渐消退：因注射方法或个体差界因索，球致注射后部祖织发生坏死、结痂、脱皮、常染，以及形成浅衣搬痕等情况极为罕见：根据皱纹产重程度、注射的深浅以及注射剂量的不同.治疗效果维持时间会有所差异,再次注射有助于提升治疗效果；接受注射后几周左右的时间里，局部的充盈度可能会较浅有一的减少,是材料中的成分在开始逐渐吸收的缘故：随着自身组织的不断再生.局部会获得真正的再充盈直至平衡和稳定.4 .我理解治疗后如果我不遵医则.可能影响治疗效果.特

3、殊风险及主我商危因素我理解根据我个人的病情,我可旎出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，患者知情选界 我的医生已经告知我将要is行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题. 我同意在治疗中医生可以根拉;我的病情对预定的治疗方式做出调整. 我理解我的治疗制要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、粗织或标本进行处设，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月B如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲闻Sg名与您者关系签名日期年一月日国生陈述我己经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并I1.解答了患者关于此次治疗的相关问造。医生签名筌名11期年月11