医美整形内眦开大手术知情同意书.docx

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1、内眦开大手术知情同意书病案号，姓名，性别I年用术防馋断手术名称：治疗建议和介绍:医生已告知我因内眦赘皮35要在麻醉卜进行内眦开大术,内Btt开大术：取内眦处切口，切除赘皮，健合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况行所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的向题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1）我理裤由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求：2）我理解我应严恪道医则治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊，以便进一步处理：3）我理解术后

2、手术部位肿胀有一定的恢究期，报据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4）我理解如有精神异篱精史、松狼增生、出血便向、药物过敏等不良手术的情况，术前应如实告诉医师：5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两例完全对称或一致.2、我挥解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：D出血：伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等.2）移染：伤口可因照央而致薇痕增生，正常皮肤也可因路央和切开引流形成新的皮肤解痕。3）舱狼：术后必定会留下手术切I和手术部位敏痕.敏狼增生的程度和个人体质、手术部位、年解

3、等多种因素梏切相关.而非手术医乖能修人为控制和预测.1）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出黄体或再次手术。5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失.6）任何手术麻晴都存在风险。任何所用约勃都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严曳的过陂性休克，收至危及生命.3、特殊风险：D内毗部遗留彳!斑痕.2）双侧不完全对称。3）内时赘皮不能完全矫正.将殊风险或主要忘危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取枳极应对指施。患者知情选邦 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次掾作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它泠疗方法并旦解答了我关于此次怫作的相关同时- 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调用， 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺. 我授权医师对操作切除的柄变器官、如织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检杳和医疗废物处理等.患者签名签名日期年f日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者美系_签名11期年一月F1.回球我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且耕答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名H期年月H