医保管理类常见违规情形.docx

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1、医保管理类常见违规情形1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构、人员负贡医疗保障基金使用管理工作。2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、病历、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。7,拒绝或、不配合、阻碍医疗保障等部门监督检查或谎报、瞒报、提供虚假情况8、未严格执行实名就

2、医和购药管理规定，核验参保人有效身份凭证，或未如实向参保人出具费用清单或相关资料。9、未真实记录药品、耗材“进、销、存”情况，或进销存管理不规范，如药品、耗材进销存溢库。10,未开展医保政策内部培训，或未组织开展医疗保障基金监管制度、政策培训，或未定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为。11、未按照医保政策规定，严格执行药品、医用耗材集中采购政12、开展“互联网+医疗服务”未按规定保留患者诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息。13、冒用医保医生工作站，或非医保医师或同科室医生使用他人的医生账号开展诊疗服务。14、未按规定保管植入类医疗器械和材料相关资料，如

3、植入类医疗器械和材料条形码、标签、发票等。15、转借医保结算设备，或在非医疗机构结算科室使用医保结算设备。如义诊过程中携带结弊设备收取医疗费用。16.未建立医保编码管理及动态维护制度，导致药品、耗材、医疗服务项目等编码对应不正确。17、未严格执行医疗基金结算清单、病案首页填写规范、信息填写不完整，主诊断、其他诊断、主要手术和操作等填写不准确。18、未经医保管理部门备案和审批同意，擅自将分支机构医疗服务或其他医疗机构的医疗费用纳入医保结算。19、擅H使用其他医疗机构配制的医疗机构制剂，并纳入医保基金支付。20、未按照核准的诊疗科目提供医疗服务。21、诊疗记录未做到真实、准确、清晰，或检查检验无结

4、果分析，或住院医嘱、病程记录、辅助检查结果、诊断、治疗记录、票据、结算清单等七项记载医疗服务内容的资料不能相互吻合。22、使用中医类诊疗项目、精神类诊疗项目、口腔类诊疗项目未按规定记录治疗部位、次数、疗程等明细信息。23、将满足报销条件的可由医保基金支付的医疗挽用转嫁给患者自费，或诱导住院患者到门诊缴费、药店购药。24、以医保定额为由降低医保患者医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗，或将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费。25、未按规定上传出院病人诊断、手术和操作等信息，高拳医保结算标准。26、未参保人提供服务的医务人员，其执业地点不在本医疗机构或不具备相应服务资质。27、将医疗机构科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本机构的名义开展医疗服务。28、截留患者医保凭证。29、使用或销售过效期药品、医用耗材等，实验室使用过期检验试剂。