养老院入住协议书.docx

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1、养老院入住协议书甲方（养老服务机构）：- 法定代表人：- 地址：- 电话：乙方（入住老人）：- 姓名：- 性别：- 家庭住址：丙方：- 姓名：- 性别：- 与乙方关系：- 住址：- 手机号：鉴于:1 .甲方是一家合法设立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持等一系列养老服务；2 .乙方已实地考察甲方，自愿入住并接受甲方提供的专业养老服务，并愿意支付相应费用；3 .丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人；4 .乙方指定丙方为紧急情况下的代理人，并代为处理乙方在本合同项下的相关事务，内方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有

2、所乐的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条甲方接收乙方入住的条件及程序1 .入住条件：乙方无精神病，无传染性疾病。2 .入住程序：- 乙方需向甲方提供个人既往病史、目前健康状况、心理和精神状态、自理能力等信息。- 乙方应提供本市二级甲等以上医院一个月内的体检报告（包括精神健康状况、传染性疾病）。- 自理能力评估。甲方根据乙方提供的健康信息、体检报告及身体状况综合评估,确定乙方为以下情况之一：1 .生活自理的老人（每月1200元）2 .生活半自理的老人（每月1500元）3 .生活完全不能自理的老人（每月2000元）第二条服务地点甲方

3、提供养老服务的地点为：矶山镇矶矿花圃五巷9号第三条服务项目及质量标准1 .甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2 .若乙方选择其他服务项目或因情况变化需要更改服务项目,由三方另行协商并签署补充合同确定。第四条收费1 .养老服务费用：- 根据本合同第-条，乙方所选择的服务项目决定其入住养老院的费用标准，每月元，年费为元。- 乙方需自行支付所有相关费用，甲方应提供收据。- 养老服务费的支付时间为。第五条甲方的权利与义务1 .甲方的权利：- 按照合同约定收取相关费用：- 按照公示的管理制度对乙方进行管理；- 为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调

4、整乙方的住房安排。(4)为r乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务：(2)在提供服务的过程中，尊重乙方.，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；(3)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;(4)当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；(5)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理（1）如乙方布入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知内方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120n（2）由此发生的一切费用包括但不

5、限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。2、特殊情形责任的负担（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务,食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。（4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法

6、定责任第七条合同期限经协商，确定本合同期限为年（月），从年月日起至年月日止。第八条生效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。甲方法定代表人（签字）：日期：乙方（签字、盖章或者按手印）：日期:丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。（签字或者盖章）：日期：老年人入院须由本人提出申请，由老人家属或所在单位护送，并签订如下协议：、入院应预交医疗押金100O元及3个月生活管理费。二、已经填写“养老院入住申请表”；已经按照“养老院入住须知”提供老人相关材料；同意“养老院入院老人管理制度”三、根据“养老院服务等级分类表“确定老人服务等级为XX级。四、外出请假，私自外出，或食用院外食品，发生事故等，后果自负。五、老人患病需要检查、住院者，由家属接回检查、住院治疗。六、老人在院期间，楼内、院内跌倒发生骨折或者突然死亡（羿死、突发性心脏病、脑溢血及其他无法预料的原因）院方应及时通知家属，由家属负责解决，除此以外，院方不承担其他任何责任。老人住院期间，因病死亡，后事料理由家属负责。入院老人签字：送养人签字：养老院