三级医院医疗质量管理特点与体系构建.docx

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1、三级医院医疗质量管理特点与体系构建医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现,是评价医院整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入,医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力.医疗质量是医院的生命线,也是院长和医院管理者常抓不懈的一项系统工程.医院质量管理体系是重要制度保障，也是管理制度的重要组成部分，对医院的建设与发展起着至关重要的作用。医院质量管理体系的本质是：建立一个保证及提高质量的系统的管理体系，明确保证质量应达到的基本要求，通过对一个组织的各个管理环节的有效控制，使出现问题的可能性降到局既呈度，保证医疗质量与服务的稳定和

2、提升，以扎实有效的过程管理，确保目标的达成.医疗质量是医院管理的核心优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益.为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范.三级医院质量管理特点三级医院由于地位特殊、管理体系复杂等特点，医疗质量管理需求也相应具有特殊性：1、持续高负荷的工作状态由于我国长期的医疗资源相对缺乏和分布不均,与人民群众的医疗需求矛盾日益突出，因此在大型综合性医院普遍存在医疗服务需求量不断扩大，卫生人力匮乏,医务人员因工作量大而超负荷工作的现状.因此，在大型医院的医疗质量管理中，重中之重是如何持续优化诊疗流程

3、和诊疗服务，提高医疗服务效率以确保医疗质量和病人安全.2、高度复杂的组织结构工作背景三级医院由其工作性质决定了其管理要求高,执行管理职能的组织结构高度复杂；同时，三级医院专业细分的特点突出，科室呈现亚专业化发展。因此在医院管理中，如何强化组织管理，有效提高管理效率，并避免过度专业化导致的全科医疗能力缺陷，是医疗质量管理中不可忽视的关键问题3、承担的社会责任大三级医院通常在所处区域内具有一定特殊的影响，是公众和社会关注的焦点,承担的社会责任重大.公众和社会一向对三级医院普遍存在医疗心理需求高、期望值也高的态势。这种期望值与实际诊疗效果之间的落差，通常是大型医院持续提高医疗技术和质量的需求和源动力

4、.三级医院医疗质量管理体系的构建积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法,针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质盘控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系推行量化管理,突出全程全时的质量监控进一步强化医疗质量管理.1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地

5、进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局.一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督.各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议,由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作,根据相应质控指标随时检直全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室

6、医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。科级质控管理医疗质量管理办法中规定，医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。所以业务科室科主任应负责科室全面医疗质量工作,定期结合科室自身情况制定科室质控相关制度、科室质控目标、医疗质量指标等进行科室全面质量检查。1）建立科室质控小组，科室质控小组组长为科室主任，副组长为护士长，其他全体医护人员为成员，科室规模较大的可以设省质控秘书

7、协助组长、副组长完成科室质控工作.2）明确岗位职责与制度，明确质控小组成员后应根据科室分工，将每项工作落实到具体人员，确保人人参与、人人有分管，质控工作落实到实处，除组长和副组长外其余人员的职责可进行动态调整,确保每位医护人员知晓科室质控工作全貌，提升科室职工管理素质，岗位职责可通过不同的工作制度进行体现.3）制定质量改进目标,质控小组在组长的带领下，综合评估科室医疗质量工作，制定科室医疗质量检测指标，对科室的业务发展进行可行性规划，使用科学管理办法持续改进医疗质量，对科室制度、流程进行再分析、优化、再造，在科室全体人员讨论的基础上形成新的制度和流程，保障医疗安全.医疗质量监测目标要确保全面覆

8、盖,明确监测周期和固定人员。4）做好档案管理工作，加强科学医疗质量管理办法，按计划周期开展质控工作，每次质控工作的资料应迸行存档整理，将科室质控管理由经验化管理向科学化管理转变；科室质控工作资料包括监测目标持续改进台账、质控记录、会议记录、讨论记录、原始数据等内容。在质控过程中可以采用多元化的检查方式和利用好信息化质控平台强化科室医疗质量管理工作.结合三级医院评审标准（2022版）可以知道，医疗质员管理相关数据信息是开展医疗质量管理与控制工作的基础,随若医疗质量管理工作科学化、精细化程度的提高，传统的数据采集方法已经不能满足当前三级医院医疗质量管理工作的需要。利用信息化手段快速准确地获取相关数

9、据是适应现代医院管理要求的必要条件，医院应当建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化,提高质控的效率与水平.第三级质控为医疗质量有关的职能部门,如信息科及时准确地统计各科室的基4出质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检警；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开

10、展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况”钳佥查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检套工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等.院级质控管理医疗质量管理的重点在于完善事前防范管理、维持事中动态监控和善于事后总结分析.1）事前管理的重点在于围绕“人员、机器、物料、方法、环境五要素直找国家、省相关标准，包括服务标准、制度标准、管理标准等,例如：医院的服务标准可以参照国家卫生计生委2016年发布的三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版），管理标准可以参照国家卫生健康委2022年发布的三级医院评审标准（2022年版）实施细则等等.2

11、）事中管理的重点在于检套落实情况，根据事前管理中制定的各项标准，针对医疗过程中涉及到的“人、机、物、法、环五个要素，找准诊疗过程关键节点，利用信息化质控平台和多样化检查手段，认真落实检查，把问迤找出来，把不负责任的人找出来，把优秀的人找出来；3序后管理的重点在于检查持续改进情况对事中管理中发现的缺陷问题，组织相关科室进行讨论,从系统到个人进行深入分析,把解决问题的思路找出来,做到5个不放过：未找到问题原因不放过、未受到深刻教育不放过、未吸取经验教训不放过、未落实整改措施不放过、未分享防范规律不放过.为了形成全员共密与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局，在建立医疗质控网络时，不同的医院采取的模式往

12、往存在一定的区别,比如在院皿科两级的理解上不同的医院理解不一定相同，有些医院认为“院级质控”指的是医院医务管理部门开展的质控活动;有些认为是医院质量与安全管理委员会开展的质控活动才算院级质控，医务管理部门开展的应该算在“科级质控中.这也是传统的“院-科-人三级质控的定义存在模糊混淆的地方.为了更好地适应新时代全面质量控制的工作和满足三医医院评审标准（2022版）明确医疗质量管理的院级、科级责任范畴”的要求，医院应该建立医院-职能部门-科室-科室质控员四级质控网络有效区分院级质控和职能部门质控的区别.这也是目前国内大部分龙头医院使用的三级四控质控体系.第四级质控为医疗质量管理委员会，由医院院长、

13、各职能科室科长、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督直及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例迸行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质毋管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。2、加强质量文化建设,树立质量战略意识加强质量安全意识和医德医风教育。围绕以病人为中心、以质量为核心原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态,学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想,充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，

14、每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法街去规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出高、精、尖肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高各专业技能水平.3、建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程建立健全各项规章制度.根据国家卫生法律法规如执业医师法、病历书写规范、侵权责任法、三级综合医院评审标准等为依据，结自实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规

15、章制度及各种工作流程,健全各级人员岗位职责.同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定异常医疗信息报告制度、危急值报告制度、死亡患者上报制度、医患沟通制度等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风B佥。制定各专业操作标准，使操作常规化.根据卫生部制定的各专业临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径，结合医院实际，制定适合自己专业特点的诊疗指南、操作规范及临床路径，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化.制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断

16、质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，按照三个最小（物化到最小、量化到最小、考核到最小）原则,制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定由函及各项医疗服务流程的质量标准；在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环.4、坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全，严格各级医务人员的准入管理医务科、护理部定期组织执业医师、执业护士资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上卤,并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限；健全各项医疗服务技术应用的准入制度.严把医疗技术准入关，认直执