辽宁崇宇化工化工产品生产有限责任公司 “6·1”一般窒息事故调查报告.docx

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1、辽宁崇宇化工化工产品生产有限责任公司6r一般窗息事故调查报告2022年6月1日14时10分,辽宁祟宇化工产品生产有限货任公司发生一起生产安全责任事故.该公司二车间二茶工段工人刘XX、班长张XX先后进入稀择釜（R2103B）取泡沫垫及救人时发生窒息事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约200万元。依据G中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）4辽宁省安全生产条例B等规定，航芦岛市政府成立了辽宁崇宇化工产品生产有限责任公司“61”一般窒息事故调查组（以卜.简称事故调查组）。事故调查组由市应急管理局、市公安局、市总工会、葫芦岛经济开发区

2、相关人员组成。事故调查组聘请了有关化工和安全管理专业的专家参与事故调查，同时邀请市纪委监委机关介入事故调查工作。事故调隹组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调直取证、枪测鉴定、查阅资料、专家论证，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性痂和货任.提出了对有关货任人i和货任单位的处理建议及事故防范措施,经事故调查组认定，辽宁崇宇化工产品生产有限责任公司“61”一般窒息事故是一起生产安全贵任事故。现将有关情况报告如卜;一、基本情况（一）相关单位基本情况辽宁崇宇化工产品生产有限责任公司（以下简称:崇宇化工）成立于2018年6月7日，地

3、址：辽宁省知芦岛市北港工业园区公司类型为有限於任公司。法定代表人：倪XX。注册资本：人民币壹亿元整。经营范用：液晶高分子（1.CP）（T程塑料）、染料及颜料制造及销售：化工产品研发及技术咨询（不含危险化学品不含国家限制禁止经营项F1.）。企业目前现有员工XX人，其中管理人员XX人，生.产人员XX人，其中2H车间XX人，3#车间XX人，1#军间XX人。生产人员执行“四班三运转”工作制。（一）相关人力情况I.倪XX,男，崇宇化工法定代表人、总经理，负责公司全面工作。2.陶X,男,崇宇化工生产副经理，负交公司生产部及车间所有工作，全面负成公司生产事宜。3.施XX,男，崇宇化工安全科长,公司安环部负五

4、人，分管公司安环部工作。吴张黄徐刘4.sS7.&XX.男，崇宇化工二车间二票工段主任，负货工段全面工作。XX.男,祟字化工二车间二蔡工段班长。XX,男，崇宇化工二车间二蔡工段班长（与张建荣同一班）.XX,男，崇宇化工二车间二蔡工段班长。XX.男，崇宇化工二车间二蔡工段工人。（三）行业监管情况葫芦岛经济开发区应急同负贡对崇宇化工的行业监管工作“由丁崇宇化工试生产时间定于2022年4月20日，殖芦岛经济开发区应急局根据执法检ffif一划原定于7月份对该企业进行检查，但在今年4月25日结合全市危险化学品行业领域的安全大检查，劭芦岛经济开发区应急局组织化工专家对企业开展了安全技术指导服务，对企业试生产

5、情况进行了检杳，提出多项隐患问题已于事故前全部整改完毕。二、事故经过、应急救援及直接经济损失（一）事故经过、应急救援情况及报告情况2022年5月30日17时，崇宇化工二车间二蔡工段因生产的中间产品XXXX仓库存量太多而停产，6月I日临时决定维修稀释釜R2103B）机封。6月1日7时18分，二蔡工段主任吴东兴安排徐XX、黄XX、张XX、刘XX、陈XX5人对稀择釜进行前期处置.从现场监控视频来看，陈XX等5人F7时40分左右往稀择釜中加水同时用蒸汽进行蒸煮、巴换。8时42分置换结束后，二蔡工段操作工刘XX在未佩戴安全防护用品的情况卜.进入釜内，将泡沫垫送入釜内（垫搅拌器，防止设备维修人员在釜外维修

6、作业时搅拌胧撞击釜内的搪瓷.造成损坏）。8时50分，刘XX从釜内出来,8时51分，张XX将釜上人孔盖关闭（以防釜内掉入杂物），维修工人秦XX、白X、WXX在釜外开始对机封进行维修。10时38分，维修工人停止维修工作,去食堂吃午餐。12时32分又回到现场接着维修，13时55分完成维修工作，班长张XX安排刘XX取出稀释釜内的泡沫垫。维修期间釜上人孔盖始终处丁封闭状态。13时56分,刘XX到现场后打开了人孔盖。14时08分，刘XX经过在釜口观察豳认后，张XX安排刘XX进入稀择釜（R2103B）中余取维修前放置的泡沫垫。刘XX再次在未限藏防护用品的情况下，进入稀释釜中作业。张XX在釜外踩卷绳梯，防止绳

7、梯滑落11M时10分，班长张XX发现刘XX跌倒在釜内后I可样在没有采取安全防护措施的情况下直接进釜施救。M时10分58秒，釜外的徐XX、黄XX发现张XX也倒在釜内。立即向工段主任吴XX报告，随后车间主任吴XX、公司相关援导相继赶到事故现场，安排应急救援相关人员组织施救。分别于14时32分和14时36分将张XX和刘XX从釜内救出.同时安持车辆送往葫芦岛市第二人民医院进行抢救。操作工刘XX经抢救无效死亡，张XX受伤。事故发生后，崇宇化工总经理倪XX立即向胡芦岛市应急局主管副局长报告了事故情况，随后向葫芦岛经济开发区应急局报告了密故情况。（二）人m伤亡及经济损失依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（

8、GB67211986）计算，本次事故造成1人死亡，1人受伤，事故直接经济损失约为200万元。三、事故原因及性侦（一）直接原因连接稀择釜（R2103B）的相关管道未采取隔离等有效措施，因氮气阀门关闭不严造成泄漏，导致氧气含量降低。班长张XX在未履行受限空间作业审批、未对釜内进行气体检测分析的情况下，安排刘XX入釜取泡沫垫。刘XX、张XX未做戴任何防护用品先后进入釜内作业、救人，缺氧窒息造成1死1伤.（二）间接原因I.崇宇化工特殊作业管理制度落实不严。企业已建立受限空间作业管理制度,但对特殊作业管理执行不严、落实不力。员工安全生产意识淡薄，事故发生前，作业人员在车间（班组）未按规定办理受限空间作业

9、票、未进行气体分析和动态监测、未进行能量隔离、未进行安全交底，作业人员未正确做戴有效防护设施的情况卜.，进入稀糅釜作业。2 .崇宇化工岗位安全操作规程编写不准确，事故所在岗位安全操作规程内容与设计文件的工艺叙述、试生产方案及实际操作步骤均存在差异，部分相关内容不准确、不统、对于岗位人员安全操作指导性不强.3 .崇宇化工未严格落实安全生产费任制.企业相关人员未严格履行安全生产法定职责，全历安全生产责任制不规范、不全面、执行不力，安全管理不到位，存在明显的“空位”和“偏离”情况。生产车间未落实风险分析、随患排查、安全教育培训等安全职费，生产管理部门未准确编制岗位安全操作规程，设备管理部门在设备完整

10、性管理方面存在明显漏涧，人事部门在人员安全教育培训方面落实不到位，安全环保部在特殊作业监管方面严至缺失。4 .崇宇化工安全风险辨识不到位。企业虽然建立了风险管理制度，开展了HAZOP分析等风险辨识工作,但未能针对安全设施设计中为稀稀釜配备的假气保护系统进行充分的风险辨识，未能分析出稀择釜可能发生压缩氮气泄漏的风险；稀样釜所在车间、工段及班组的相关人员并不清楚稀择釜及其配套设施的实际情况，更不清楚本岗位操作过程中可能存在的安全风险，未认意开展巡检并排查出赳气阀门关闭不严的安全院患：员工风险意识淡薄，对企业管理制度和操作规程熟视无睹，思想麻痹大意，存在明显的侥幸心理)5 .崇宇化工安全教育培训不到

11、位。企业对现场人员的教育培训不到位，企业对受限空间作业管理制度、岗位安全操作规程、双重预防机制等内容培训缺失：培训内容涵盖范用窄、针对性不强，培训效果缺乏行效的跟踪考核机制，培训工作流于形式、走过场现象明显.6 .崇宇化工应急管理基础薄弱，应急处置不当。事故发生前，企业未能根据岗位存在的安全风险正确配备劳动防护用品和应急救援物资，如正压送风式长管呼吸冷、安全绳等，应急演练针对性不强、不具备指导意义，员工应急处置能力和知识储备严重不足：事故发生后，企业救援人员盲目施救，未第一时间进行有效通风、置换，未第一时间进行应急状态下的能量隔离，失去了黄金救援机会：施救人员张建荣未正确穿戴个人防护用品，导致

12、事故损失进一步扩大，发去次生事故的风险进步增加。7 .葫芦岛经济开发区应急局时行业领域内企业安全监管检查不细，未对崇宇化工培训教白情况进行深入细致检杳、核隹，未督促企业严格落实受限空间作业安全管理制度白板抽堵作业安全管理制度及岗位操作规程，执法检查工作不细致。四、事故责任认定及处理建议(一)建议免于追究贲任人员刘XX，男，崇宇化工二车间二票工段工人。违反公司受限空间作业安全管理制度笫3.1、3.5.4、3.5.8条【1】规定违章作业，在未佩戴防护用品的情况下，进入稀择釜中拿I受限空间作业安全管理制度33.1进入受限空间，必须办理受限空间安全作业票；3.5.4在进入受限空间作业前，应切实做好工艺

13、处理，将受限空间置换合格，与受限空间连通的可能危及安全作业的管道应采用加自板或拆除一段管道的方式进行隔离，不应采用水封或关闭阀门代杵盲板作为隔断措施，与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞进行严密封堵;3.58作业前30min内，对受限空间进行气体检测，检测分析合格后方可进入，取样分析应有代表性、全面性.作业时作业现场应配置移动式气体检测报警仪，连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，并2h记录一次，气体浓度超限报警时，应立即停止作业，对现场进行处理，重新检测合格后方可恢第作业；取维修前放置的泡沫垫，造成缺辄窒息死亡。刘XX对事故发生负有直接贡任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任

14、。（二）建议追究刑事货任人员张XX，男，崇宇化工二车间二票工段班长。未严格落实安全生产法第五十五条第一款【2】规定，违反了安全生产法第五十七条3规定，违反了崇宇化工受限空间作业安全管理制度3.1、3.2、3.5.4、3.5.8、3.5.10I条规定，在未履行受限空间作业审批、未对釜内进行气体检测分析的情况下，违章指挥刘XX入釜取泡沫型。在刘XX受伤蜂倒后,未低敷任何防护用品情况下违章作业进入釜内施救，造成缺氧窒息受伤，对事故发生负有直接贡任.依据安全生产法第一百零七条【5】规定，建议移交公安机关依法追究我刑事贪任。（三）对事故单位及人员给予行政处罚建议1 .崇宇化工，未严格落实安全生产法第四条

15、第一款【2】第五十五条从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。（31第五十七条从业人g在作业过程中，应当严格落实岗位安全员任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确做戴和使用劳动防护用品。1 6受限空间作业安全管理制度3.2进入受限空间作业前，应针对作业内容，对受限空间进行危考识别、检测，制定相应的作业程序及安全措施：1 .5.10在特殊情况下，作业人员可戴供风式面具、空气呼吸器等。使用供风式面具时，供风设备必须安排专人监护；【5】第百零七条生产经营单位的从业人员不落实岗位安全货任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规

16、程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分：构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事资任。6、第二十条【7】、第二十八条第一款【8】、第四十三条【9】、第四十四条第款【10】规定，对事故发生负有货任。依据安全生产法第一百一十四条第（一）项【11】规定，建议由市应急管理局对该公司处四十五万元的罚款。2 .倪XX,男,祟宇化工法定代表人、总经理,负货公司全面工作。未规范履行安全生产法B第二十一条第（二）、（五）项【12】规定，未严格实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未全面落实安全风险分级管控制度，未组织企业对稀糅釜固有风险进行全面排查,对事故发生负有黄任。依据安全生产法第九十五条第项【13】规定，建议由市应急管理局对其处上年年收入百分之四十的