综合医院评审知识.docx

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1、综合医院评审知识一、医院评审的原则、方针、评审周期医院评审坚持政府主导、分级负货、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针.医院评审周期为4年.二、“三个转变”、“三个提高”的内容三级综合医院评审的具体考评方法圉绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”,以期达到通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型：在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理：在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基训上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向

2、流动提升服务体系整体绩效：提高脑量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理：提高待遇，通过改善医务人员牛活待遇，切实调动医务人员积极性。三、三级综合医院评审表述方式（一）A、B、C、D、E五档表述方式：A-优秀；B-良好：C-合格：D-不合格：E-不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。（二）标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、级甲等综合医院评审结果耍达到的要求项目类别第一章至第六章基本标准其中，48条核心标准CBACBA甲等90%60%20%10

3、0%70%20%五、四十八条核心条款为保持快院的医疗侦量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心（重点）标准二三级综合快院评审标准实施细则2011年版号共设置7章73节378条标准与监测指标。第至六章共67节342条636款标准，其中核心条款共48项，用”表达：第七章共6节.36条监测指标。名称章V条款核心条目（重点）第一章坚持医院公益性I631334第二章医院服务I833385第三章患者安全11025264第四章医疗版员:安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进153053

4、2第六章医院管理1I1.6()1076合计66734263648六、PDCA循环原理PDCA循环原理，质信管理的基本方法，最早由美国历量管理专家戴明提出，亦称“贼明环工全面质量管理所应遵循的科学程序，适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。P即P1.an（计划），D即do（实施），C即CheCk（监管）,A即action（行动，改进）。PDCA这四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，进入卜.一次循环。七、追踪评价方法学追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪“八、DRGS的定义DRGS译为（Diagnosisre1.ated

5、Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄,疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。九、员工应对检杳的方法介绍与要求（仅供参考）（一）如何应时检查者的提问1 .保持自信、镇静、友善的态度，请保持做笑。2 .只回答被问到的问题，并说你知道的。不要涉入额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3 .在回答问题前应建慎思考，如不清楚检查者提出的问题可.谙检杳者再解说一遍。如不知道答案，不要说“不知道”，应该说“我去查下再回复您4 .必要时，可以利用你的箔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答

6、问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5 .回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案.6 .在回答检杳者的问返时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准7 .在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8 .要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9 .科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使m工有正确的阿答，检查者想看到的是m工怎样，制度有无U必落实。（二）模拟案例的检查应对1 .要熟悉危血病抢救程序及抢救人员的站位，特

7、别要明确指挥者和记录者。2 .模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中.案例模拟不是速度比赛,而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3 .模拟人与真病人感觉不样，但在考核过程中定要把模拟人当成真病人来时待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4 .被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时，被考拧绝对不能答“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又加检隹出患者“血压异常”一定要有所反应，采取枳极的措施，5 .时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地

8、方，均需签署知情同意书。6 .案例中涉及到与病人家底的纠纷，员工需要学会如何处理，7 .会诊医务人员到场，要大声说“我是*科会诊医生，我已到达工并迅速与急诊科医和进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。8 .案例中涉及纠纷彼用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备9 .口头医嘱要复述，操作完成要报告“神医生（护士），*已完成”。10 .各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。（三）如何应对评审专家的文件审杳1 .科室内的缶查资料要放在全科室人员均可及的位置。2 .

9、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3 .检宣时要快速、准确地向检有人员提供相关文件，并通知文件资料的解糅人到场。4 .在文件审杳时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，耍虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时示谢意。（四）评审工作中对全院职工的十点要求1 .牢记本人岗位职责。2 .牢记本人岗位相关制度。3 .知晓本岗位履职要求.4 .了解突发事件处巴和应急预案的内容。5 .仪表端正、挂牌规范、文明用的、准时上班、保持通讯畅通.6 .全m正确掌握灭火器的使用方法。7 .全员正确掌:提心肺爱苏技术。8 .全员正确掌握六步洗手法。9 .全员应掌握相关核心制度。10 .全部医护人员熟悉三基知识。