实习生护理查房!.docx

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1、实习生护理查房!护理查房时间：2011-05-26地点：学习室参与人员：张灿刘玲李颖主讲人：刘玲内容：肝右叶占位原发性肝癌脾切除术后，腹壁切口疝肝硬化对张灿老师：今日我们对27床张大芳这位病人进行一次护理查房。下面请刘玲为大家介绍一下病史。床张大芳这位病人进行一次护理查房。下面请刘玲为大家介绍一下病史。刘玲：我为大家介绍一下27床张大芳的病史。现病史：患者张大芳女66岁安徽阜阳人患者2月前在无明显诱因状况下出现腹胀腹痛，进食后明显。无咳嗽咳痰，无胸闷气急。至当地医院行月前在无明显诱因状况下出现腹胀腹痛，进食后明显。无咳嗽咳痰，无胸闷气急。至当地医院行B超检查提示：肝右叶占位，为进一步检查，于超

2、检查提示：肝右叶占位，为进一步检查，于2011-05-07来我院就诊，门诊上腹部来我院就诊，门诊上腹部CT平扫4增加示：肝右后叶占位，考虑为肝癌可能，门诊拟诊肝占位性病变收住本科。入院时患者神志清晰，精神一般，食纳好，小便量可，未见有血便。试验室检查血常规：增加示：肝右后叶占位，考虑为肝癌可能，门诊拟诊肝占位性病变收住本科。入院时患者神志清晰，精神一般，食纳好，小便量可，未见有血便。试验室检查血常规：HGB123g1.WBC2.610/gP1.T13710/g。AFP大于1000ngm1.o术前肝功能检查chi1.d-pughA级术前诊断为肝右叶占位，原发性肝癌，脾切除术后腹壁切口疝，肝硬化，

3、少量腹水。于级术前诊断为肝右叶占位，原发性肝癌，脾切除术后腹壁切口疝，肝硬化，少量腹水。于2011-05-1311：45全麻下行肝癌切除术+腹壁切口疝修补术，手术顺当腹壁切口疝修补术，手术顺当,于术中生命体征平稳，术毕顺当拔除气管插管,于14：20术毕回室,全麻醒悟,术区敷料干燥,腹腔引流管一根，留置尿管在位通畅。生命体征平稳，氧气吸入术毕回室，全麻解悟，术区敷料干燥，腹腔引流管一根，留置尿管在位通畅。生命体征平稳,气吸入31./分，心电监护，BP186/96mmHg,P66次/分,R20次/分。遵医嘱赐予补液，降压，抗炎，止血，保肝等治疗;患者术后体温波动于分。遵医嘱赐予补液，降压，抗炎，止

4、血，保肝等治疗:患者术后体温波动于36.538.6Co术后血压偏高，持续降压治疗，硝酸甘油舌下含服和泵入。血压下降，波动于术后血压偏高，持续降压治疗，硝酸甘油舌下含服和泵入。血压下降,波动于162/8011669mmHg之间。腹腔引流管一根每日引流血性液体波动于之间。腹腔引流管一根每口引流血性液体波动于0100m1.,于05-2009：*20拔除，留置尿管于05-1709：31拔除。既往史：既往否认有高血压病史，否认糖尿病史，有肝炎病史，两年前因肝硬化，门脉高压，巨脾，在我院行脾脏切除术。否认结核及血吸虫病等传染病史。预防接种不详。既往史：既往否认有高血压病史，否认糖尿病史，有肝炎病史，两年前

5、因肝硬化，门脉高压，巨脾，在我院行脾脏切除术。否认结核及血吸虫病等传染病史。预防接种不详。过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。家族史：否认家族遗传史。饮食：一日三餐，以米面为主于休息与睡眠：平常每日睡眠时间大于7小时便排泄：每天大便12次，小便46次，色淡黄嗜好：无烟酒等不良嗜好心理与社会状况：患者焦虑精神状态：精神一般性格与交往实力：希望与更多人交往，与家人挚友和谐相处家庭状况：已婚，五个孩子经济状况：一般护理体检：T36.4CP84次/分R20次/分BP13080mmHg神志清晰，精神一般，H动体位，查体合作，养分中等。皮肤粘膜无黄染，无紫绢，无皮下神志清晰，精神一般，自动体位，查体合

6、作，养分中等。皮肤粘膜无黄染，无紫绢，无皮下结节和红斑，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等园，宜径约结节和红斑，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻腔口腔未见异样，劲软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不扩张。未及锁骨上肿大淋巴结。胸廓无畸形，未及腋窝肿大淋巴结。两肺呼吸音请，未及干湿罗音。心率齐，未及瓣膜区病理性杂音。腹部平软，左上腹见肋缘下切口疤痕。切口上方见有肿块突出，平卧时消逝。无肠型及胃肠端动波，全腹无压疝，无肌卫反跳痛。肝区叩击痛阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。对光反射灵敏，鼻腔口腔未见异样，劲软，气管居中，

7、甲状腺不大，颈静脉不扩张。未及锁骨上肿大淋巴结。胸廓无畸形，未及腋窝肿大淋巴结。两肺呼吸音请，未及干湿罗音。心率齐，未及瓣膜区病理性杂音。腹部平软，左上腹见肋缘下切口疤痕。切口上方见有肿块突出，平卧时消逝。无肠型及胃肠端动波，全腹无压痛，无肌卫反跳痛。肝区叩击疝阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。试验室检查：部腹部CT（本院2011-04-28）：肝右叶占位，考虑未原发性结节性肝癌，肝硬化，腹腔静脉曲张,少量腹水。肝右叶占位，考虑未原发性结节性肝癌，肝硬化，腹腔静脉曲张,少量腹水。我院血常规示：HGB123g1.WBC2.610/gP1.T13710/g查查AFP大于100Ong

8、/m1.乙肝两对半阳性疾病相关学问：原发性肝癌：是指肝细胞或胆管细胞所发生的癌肿，较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌食管癌。原发性肝癌：是指肝细胞或胆管细胞所发生的癌肿，较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌食管癌。病因：病毒性肝炎，肝硬化，黄曲霉素，亚硝胺类致癌物，水土因素病理类型：结节型，巨块型，充满型转移途径：干脆扩散（侵扰接近组织和器官）血运转移（多为肝内转移，癌细胞干脆侵扰门静脉分支，形成门静脉癌栓）血运转移（多为肝内转移，癌细胞干脆侵扰门静脉分支，形成门静脉癌栓）淋巴转移（多累及肝门淋巴节）淋巴转移（多累及肝门淋巴节）临床表现：早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。肝区难受是常见

9、主要症状，多数为首发症状，多为持续性隐痛，或胀痛，刺痛，劳累夜间加市。难受部位与癌肿亲密相关。肝区难受是常见主要症状，多数为首发症状，多为持续性隐痛，或胀痛，刺痛，劳累夜间加重。难受部位与癌肿亲密相关。消化道症状，食欲减退，腹胀，腹泻，恶心，呕吐。体征：肝肿大肿块，为中晚期体征，最常见。脾大合并肝硬化所致。黄疸黄疸多为晚期征象。腹水。腹壁静脉曲张。肝掌，蜘蛛痣，男性乳房增大，下肢水肿。腹水。腹壁静脉曲张。肝掌，蜘蛛痣，男性乳房增大，下肢水肿。治疗：手术与非手术治疗.，放射治疗.，化学药物治疗，免疫治疗刘玲:我针对这位病人，提出了以下护理诊断与措施。术前1.05-08焦虑:与担忧手术预后及环境变

10、更有关目标：患者3天内焦虑减轻，主动协作相关检查措施：1 .求热忱接待患者，关切爱护病人，尽量满意患者提出的合理要求2.加强护患沟通，评估焦虑状态3.供应舒适环境，尽快让病人适应医院的环境4.细致讲解疾病，治疗和护理学问，手术的必要性，康熨的过程，激励病人协作细致讲解疾病，治疗和护理学问，手术的必要性，康复的过程,激励病人协作评价：05-11患者心情稳定，焦虑减轻2.05-12学问缺乏：缺乏手术相关学问目标：患者一天内驾驭术前和术后学问措施：1 .向患者讲解手术方式及麻醉方式2.指导术前禁食12小时，禁饮水6小时，沐浴更衣3.介绍胜利病例，消退顾虑4.讲解术后流质各种引流管的目的，留意事项。说

11、明术后可能出现的不适，教会病人一些简洁的处理方法，如：咳嗽时怎样爱护伤口。讲解术后流质各种引流管的目的，留意事项。说明术后可能出现的不适，教会病人一些简洁的处理方法，如：咳嗽时怎样爱护伤口。评价：患者当天能正确叙述手术前后的相关学问，协作完成术前打算。术后1.05T4舒适的变更：与切口难受，留置各种引流管有关目标：患者4天内感觉舒适，每口睡眠大于6小时措施：1 .帮助患者取平卧位，血压平稳后取半卧位2.腹带包扎切口3.妥当固定引流管，保持通畅4.评估难受的程度和性质5.。加强基础护理，如皮肤护理，口腔护理，会阴护理，促进舒适。护理操作温柔，搬动时防止牵拉引起难受6.每口温水擦浴，促进全身血液循

12、环7.必要时遵医嘱赐予止痛治疗评价：05-18患者舒适增加，夜间睡眠一般超过六小时2.05-14体温过高:与感染有关目标：患者住院期间体温能得到刚好处理措施:1 .监测体温柔热型2 .物理降温，可采纳温水擦浴，冰敷3 .药物降温，可遵医嘱赐予口服或其他途径的药物降温4 .促进舒适5 .有效限制感染，遵医嘱运用抗生素评价:患者0574体温38.6-C,实行措施后体温下降，波动于36.437.5C之间。C之间。05-18查白细胞计数5.110*9/分。3.05-14体液不足:与禁食，胃肠减压有关目标：患者三天内尿量曳原正常，出入量平衡措施：1 .取舒适题为，卧床休息2.视察病人精神状况，生命体征，

13、精确记录出入量，刚好补液3.依据病情胃肠减压的状况，确定补液种类，补液量4.帮助病人做好口护，预防感染评价：05-17患者尿量正常，腹腔引流液总量05T4140In1.05-17拔出4.05-14养分失调:与禁食，肝功能损害，养分摄入不足，消化汲取障碍有关目标:病人渐渐复原正常饮食，体重未减轻措施:1.禁食期间静脉补充养分2.指导患者在床上尽早活动，复原肠道功能3.起先进食时，要求赐予低脂，高蛋白，高维生素饮食，保持热量的供应起先进食时，要求蜴予低脂，高蛋白，高维生素饮食，保持热量的供应评价：病人食欲一般，体柬下降，入院时体重68kg,现在体重62kgO5. 05-14自理实力缺陷:与手术有关

14、目标：患者住院期间基本生活须要能得到满意措施：1.保持病房宁静舒适整齐，保持床单元平整、清洁、干燥，定时帮助患者翻身，肢体置于功能位置，定时按摩受压部位皮肤2.帮助患者做好生活护理如：洗脸、刷牙3.帮助患者进行功能熬炼，促进复原健康评价：05-24患者能自主活动，活动量渐渐增加6.05-14潜在并发症：出血目标：病人未发生出血或出血能刚好发觉和处理措施：1 .术后严密视察生命体征，假如出现心率块，血压下降，面色苍白，出冷汗等症状，刚好汇报术后严密视察生命体征，假如出现心率块，血压下降,面色苍白，出冷汗等症状,刚好汇报2.正确视察并记录引流液的量，颜色，性状，出现异样刚好汇报正确视察并记录引流液

15、的量，颜色，性状，出现异样刚好汇报3.视察术区敷料有无渗血，渗液4.视察腹部体征5.定时检测血红蛋白，红细胞，血小板的计数评价:05-17患者未出现出血，05T8查血常规白细胞5.110*9/分，血小板分,血小板12110*9/分。7. 05-14有感染的危急：与术后机体反抗力下降有关病人住院期间未发生感染1 .监测体温柔血糖周更换引流袋，并严格遵守无菌操作保持衣被和空气的干净有效咳嗽，促进痰液排出6 .会阴护理每天两次8 .视察腹部切口的愈合状况目标：措施：2.加强引流管的护理，每3.按时换药，4.定时翻身拍背，指导患者5.口腔护理每天两次7.遵医嘱合理运用抗生素评价：05-24患者住院期间体温限制在36.538.6P,腹部切口愈