医学课件：系统性红斑狼疮.ppt

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1、 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 概概 念念 病因和发病机制病因和发病机制 病病 理理 临床表现临床表现 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗与预后治疗与预后 是病因未明的、自身免疫介导的弥漫性结是病因未明的、自身免疫介导的弥漫性结缔组织病缔组织病是多因素参与的、体内有多种自身抗体、是多因素参与的、体内有多种自身抗体、可累及全身多系统多脏器的自身免疫病可累及全身多系统多脏器的自身免疫病患病率我国患病率我国3 3 7/100007/10000，全球平均，全球平均1.2 1.2 3.9/10000;3.9/10000;多见育龄期女性多见育龄期女性20204040岁，男

2、与女之比为岁，男与女之比为 1:7 1:7 9 9。一、概一、概 念念 (Concept) 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 (Pathogeny and Pathogenesis)免疫学异常免疫学异常病因和发病机制病因和发病机制 ? ?环境环境 多种自身抗体多种自身抗体 雌激素雌激素- - 遗传遗传病病 因因 （） 遗传因素（多基因病）遗传因素（多基因病）1 1.遗传易感性遗传易感性 同卵双胎，一位患同卵双胎，一位患SLESLE，另一位几率，另一位几率5050， 5 5 1010倍于异卵双胎。倍于异卵双胎。 SLESLE患者的第一代亲属，发病率患者的第一代亲属，发病率 5 5，8 8倍于

3、正倍于正 常人家庭。常人家庭。2.2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关： HLA-DQB1HLA-DQB1与抗与抗ds-DNAds-DNA有关有关 HLA-DR2/DR6HLA-DR2/DR6与抗与抗SmSm抗体相关抗体相关病病 因因 （二）（二） 环境因素环境因素1.紫外线紫外线 光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化上皮细胞凋亡上皮细胞凋亡 新抗原暴露新抗原暴露自身自身Ab2.2.药物性狼疮药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团芳香族胺基团或联胺基团 如如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等等S

4、LE应慎用之。应慎用之。3.感染感染 尤其是病毒感染尤其是病毒感染 分子模拟或超抗原，破坏自身耐受分子模拟或超抗原，破坏自身耐受病病 因因 （三）（三）雌雌激素激素 l女性占女性占90l好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重l高峰年龄为高峰年龄为2040岁岁T cells活化活化 异常Th1 Th2 ？B cells B cells 活化活化增殖增殖自身抗体自身抗体(ANA抗抗Anti-dsDNA,抗血小抗血小板抗体，抗板抗体，抗SSA体等体等)免疫复合物形成和沉积免疫

5、复合物形成和沉积血管炎血管炎注：注：Th2 产生大量刺激产生大量刺激 B细胞细胞的的细胞因子细胞因子 发病机制发病机制尚不清楚，上述原因使体内免疫功能异常尚不清楚，上述原因使体内免疫功能异常抗原抗原基本病理改变：免疫复合物介导的基本病理改变：免疫复合物介导的血管炎血管炎特征性病理改变特征性病理改变： 苏木紫小体苏木紫小体 “洋葱皮样洋葱皮样”病变病变 疣状心内膜炎疣状心内膜炎 三、病三、病 理理 ( (Pathology) 基本病理改变基本病理改变免疫复合物沉积免疫复合物沉积苏木紫小体苏木紫小体 是病变部位出现的由苏木紫染是病变部位出现的由苏木紫染成成蓝色的均质球状物质蓝色的均质球状物质。AN

6、A与细胞核结合，与细胞核结合，使之变性形成嗜酸性团块。使之变性形成嗜酸性团块。病病 理理病病 理理脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生“洋葱皮样洋葱皮样”病变：病变：病病 理理疣状心内膜炎疣状心内膜炎 心瓣膜和腱索上的赘生物。心瓣膜和腱索上的赘生物。病病 理理 WHO狼疮性肾炎狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)分型：分型：6型型 型型 微小病变型微小病变型 型型 系膜增殖型系膜增殖型 型型 局灶节段增殖型局灶节段增殖型 型型 弥漫增殖型弥漫增殖型 型型 膜性病变型膜性病变型 型型 晚期硬化型晚期硬化型 病病 理理型型系膜增殖型系膜增殖型

7、病变仅累及系膜病变仅累及系膜 型型系膜增殖型系膜增殖型 LN(免疫荧光免疫荧光)病病 理理病病 理理型型弥漫增殖型弥漫增殖型 几乎所有肾小球受到侵犯。几乎所有肾小球受到侵犯。（Membranous Lupus Nephritis）型型 膜性病变型膜性病变型病病 理理病病 理理电电 镜镜 下下 结结 构构病病 理理型型 晚期硬化型晚期硬化型 有大量新月体形成有大量新月体形成 大多数肾小球破坏，纤维化大多数肾小球破坏，纤维化四、临四、临 床床 表表 现现 (Clinical situation) 临床表现复杂多样临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织起病情况起病情况: : 隐匿起病 轻型突变

8、重型 多系统受累(多种自身抗体多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎免疫复合物介导的血管炎) ( (一一) )全全 身身 表表 现现l发热：发热： 低中度热低中度热 (病情活动与感染鉴别病情活动与感染鉴别)l疲乏、体重下降：疲乏、体重下降： 常见，但临床常被忽视常见，但临床常被忽视 往往早于其它症状往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆常是狼疮活动先兆（二）皮肤与粘膜损害（二）皮肤与粘膜损害 （出现）（出现）l颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑l盘状红斑盘状红斑l光敏感光敏感l口腔或鼻溃疡口腔或鼻溃疡l脱发脱发l亚急性皮肤型红亚急性皮肤型红斑狼疮斑狼疮深层脂膜炎深层脂膜炎甲周红斑甲周红斑结节性红斑结节性红斑网

9、状青斑网状青斑雷诺现象雷诺现象颊颊 部部 红红 斑斑 (Malar rash)SLESLE最具特征性改变最具特征性改变 30%-60% 红色或暗红色，红色或暗红色， 过鼻梁，不侵犯过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。鼻唇沟。有光过敏。颊颊 部部 蝶蝶 形形 红红 斑斑盘盘 状状 红红 斑斑(Discoid rash)SLE中中15%-30% 圆形或椭圆型，圆形或椭圆型， 边缘凸起，有鳞屑。边缘凸起，有鳞屑。 盘盘 状状 红红 斑斑(Discoid rash)盘盘 状状 红红 斑斑(Discoid rash) 光光 敏敏 感感(Photosensitivity)日晒后发发病复发发系统损统损害加重口

10、腔溃疡口腔溃疡(Oral ulcers)口腔溃疡口腔溃疡或或粘膜糜烂粘膜糜烂伴明显水肿，提示伴明显水肿，提示SLE进行加重进行加重免疫抑制剂和免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染或抗生素治疗后，注意真菌感染脱脱 发发指指 趾趾 端端 红红 斑斑 掌红斑掌红斑手足血管炎手足血管炎(vasculitis)手足血管炎手足血管炎手指末端小动脉梗塞手指末端小动脉梗塞手指坏疽手指坏疽(gangrene) 手足血管炎手足血管炎手指血管炎手指血管炎 甲周红斑甲周红斑掌掌 红红 斑斑治疗后治疗后治疗前治疗前手足血管炎手足血管炎治疗后治疗后治疗前治疗前手足血管炎手足血管炎亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑

11、狼疮 （与（与SLE相关的特殊皮肤类型）相关的特殊皮肤类型）l与与Anti-SSA/Ro 相关，相关，l特点：对称、特点：对称、广泛、表浅、广泛、表浅、无鳞屑无鳞屑l部位：暴露部部位：暴露部位、易日晒处位、易日晒处（三）肾脏损害（三）肾脏损害(LN)(LN) SLE最具有特征受累的脏器最具有特征受累的脏器l临床发生率临床发生率5070l肾活检显示几乎肾活检显示几乎100l不少患者以肾炎为首发表现不少患者以肾炎为首发表现l肾功能衰竭为主要死因之一肾功能衰竭为主要死因之一狼疮性肾炎（ lupus nephritis， LN）持续蛋白尿持续蛋白尿为最常见临床表现、为最常见临床表现、血尿、管型尿、肾功

12、能衰竭血尿、管型尿、肾功能衰竭肾炎型：肾炎型： 水肿、水肿、蛋白尿、蛋白尿、血尿、高血压血尿、高血压肾病综合征：肾病综合征：大量蛋白尿、大量蛋白尿、高度水肿、高度水肿、 高脂血症、低蛋白血症高脂血症、低蛋白血症晚期尿毒症晚期尿毒症 （四）关节和肌肉l95关节痛关节痛/关节炎，但非侵蚀性、非畸形关节炎，但非侵蚀性、非畸形 有时可酷似有时可酷似RA 注意：无菌性股骨头坏死注意：无菌性股骨头坏死l肌痛肌痛 肌无力肌无力 肌酶增高肌酶增高 （五）浆膜炎 (Serositis)可有多发性可有多发性浆膜腔积液浆膜腔积液l胸膜炎、胸膜炎、心包炎和腹膜炎（中小量）心包炎和腹膜炎（中小量）l积液多为渗出液，可有

13、漏出液，积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+)l常被误诊误治常被误诊误治l除外结核，年轻女性注意除外结核，年轻女性注意SLE （六）心血管（）（） l常有常有心包炎心包炎l可有心肌炎、心律失常，重者可伴心功能可有心肌炎、心律失常，重者可伴心功能不全，为预后不良指征不全，为预后不良指征l疣状心内膜炎，可脱落引起栓塞疣状心内膜炎，可脱落引起栓塞l可有可有冠状动脉受累冠状动脉受累，表现为心绞痛、甚至，表现为心绞痛、甚至心肌梗塞心肌梗塞（七）神经系统（七）神经系统（）（） 神经精神性狼疮又称狼疮脑病神经精神性狼疮又称狼疮脑病（neuropsychiatric lupus,NP-SLEneuropsy

14、chiatric lupus,NP-SLE）重：重：脑血管意外脑血管意外昏迷昏迷癫痫持续状态癫痫持续状态脊髓横贯性损伤脊髓横贯性损伤 脑血管炎脑血管炎是病变的基础是病变的基础 多表现为癫痫和精神症状多表现为癫痫和精神症状神经精神性狼疮（神经精神性狼疮（NP-SLE）l可为狼疮危象的一部分可为狼疮危象的一部分l严重影响预后，主要死因之一严重影响预后，主要死因之一l需除外感染、药物因素需除外感染、药物因素l结合大脑影像学、脑脊液、脑电图结合大脑影像学、脑脊液、脑电图l可引起颅内高压，如假性脑瘤可引起颅内高压，如假性脑瘤l但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染 尤其是隐

15、球菌或结核感染尤其是隐球菌或结核感染( (八八) )血液系统血液系统三系均可减少三系均可减少 以白细胞常见约占以白细胞常见约占50 血小板减少，可为首发或严重表现血小板减少，可为首发或严重表现 贫血贫血可有淋巴结肿大可有淋巴结肿大（九）消化系统损害恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹泻腹泻、腹痛、便秘、腹痛、便秘l肝酶增高常见肝酶增高常见l肠系膜血管炎，表现类似急腹症肠系膜血管炎，表现类似急腹症l蛋白丢失性肠炎，引起低蛋白血症蛋白丢失性肠炎，引起低蛋白血症l可并发胰腺炎可并发胰腺炎l除外感染和药物不良反应除外感染和药物不良反应（十）其它系统损害（十）其它系统损害肺肺 ：狼疮肺炎狼疮肺炎 、肺间质性病变、

16、肺、肺间质性病变、肺动脉高压等。动脉高压等。注意与感染、结核鉴别注意与感染、结核鉴别其它：其它：抗磷脂综合征、继发干燥综合征、抗磷脂综合征、继发干燥综合征、眼病等眼病等 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 APSAPSl动和动和/或静脉血栓或静脉血栓l习惯性自发性流产习惯性自发性流产l血小板减少血小板减少l一种或多种抗磷脂抗体一种或多种抗磷脂抗体SLE是最常见的继发性是最常见的继发性APS的病因的病因 五、实验室检查五、实验室检查 (laboratory examination) 其他辅助检查其他辅助检查 LELE因子就是一种因子就是一种ANAANA，它是抗它是抗DNA-DNA-组蛋白（组蛋白（DNPDNP）复合物的抗体）复合物的抗体狼疮细胞狼疮细胞LE cell （一）（一）抗核抗体谱抗核抗体谱 （Anti-nuclear antibodies ANAsAnti-nuclear antibodies ANAs）lANAANA传统定义传统定义（狭义）（狭义）: :是抗细胞核抗原成分是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内DNADNA、RNARNA