刁本恕老师治疗小儿厌食症经验.docx

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1、刁本恕老师治疗小儿厌食症阅历临床医学论文-刁本恕老师治疗小儿厌食症阅历作者：汪受传，韩新民，任现志，赵霞【摘要】从学术界公认和显示中医药特色动身，提出了从疾病疗效评价、证候疗效评价、合并证发生率与合并用药率评价、平安性评价和卫生经济学评价5个方面，建立中医药治疗小儿病毒性肺炎评价指标体系的构想，并结合临床探讨结果对此进行r探讨。【美键词】小儿病毒性肺炎；中医药治疗：评价指标体系小儿病毒性肺炎是儿科临床的常见病，随着抗生素的广泛应用，本病在小儿肺炎中的发病率有不断增加的趋势。已有的探讨表明，中医药治疗病毒性肺炎有肯定优势1-3,但现有的临床疗效评价方法均沿用西医学的疗效评价标准，难以彰显中医药治

2、疗的特色和优势所在。对于病毒性肺炎这一以西医学病因病理命名的疾病，如何在评价指标体系中不但客观评价中医药治疗疾病的疗效，而且要显示中医药由于自疗的特点（如自然药物、整体观念、辨证论治等产生的全面效应，使中医药治疗本病的优势为科学界公认、利于向国内外推广，这是一项重要的探讨课题。为此，我们在近年担当的两项十五国家科技攻关安排项目中，对此进行了探讨和探讨。现仅就我们的探讨思路结合已有的临床探讨成果作一分析介绍。中医药治疗小儿病毒性肺炎评价指标体系，应当是多层面的全面评价。目前国际通用的对某种治疗方案的评价方法，主要在于评估其有效性、平安性和经济性。结合中医药学特点，我们提出，有效性的评价应当包括疾

3、病疗效评价、证候疗效评价和合并证发生率与合并用药率的评价。为此，我们提出r由以下5个方面组成的小儿病毒性肺炎评价指标体系。1疾病疗效评价国内外对病毒性肺炎的疾病疗效评价相识上比较一样。疗效评价标准与本病的诊断标准相应，主要建M在临床症状体征和理化检杳两方面的指标之上。关于本病的诊断，主要依据走在肺炎诊断的基础上进一步确立病毒病原学依据。其疾病疗效评价标准则要求二者复原正常。关于肺炎的疗效评价，中华人民共和国卫生部病种质求限制标准提出：治愈为体温正常，呼吸平稳，喘息消逝或偶有咳嗽，精神食欲改善，肺部体征消逝；好转为体温正常，精神食欲改善，气促好转，紫知消逝，有轻、中度咳嗽，肺部啰音明显削减；未愈

4、为症状及体征无好转。国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准提出：治愈为症状消逝，体温正常，肺部啰音消逝，X线复查肺部病灶汲取，血象夏原正常：好转为症状减轻，肺部啰音削减，X线复查肺部病灶未完全汲取，血象复原正常：未愈为症状及体征均无改善或恶化者。现代新药临床探讨则一般根据新药临床探讨指导原则，分为痊愈、显效、进步、无效四级评价疗效，乂以痊愈显效率作为主要评价指标。本课题组前期探讨亦提出了疗效评价标准，即痊愈为症状体征基本消逝，主症积分为0，总积分削减08,疗前呼吸道病毒检测阳性者转为阴性（上述指标中若有1项未达标者，评为显效）。显效为症状体征大多消逝，主症积分削减23o进步为症状体征减轻，主症积

5、分减少1/3、2/3O无效为症状体征无明显变更或加重，主症积分削减V320积分削减酚=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分100%。关于本病的疗效评价方法，在基本一样的基础上也有一些不同相识。由前可以看出，各标准对治愈”的评价不完全一样，如仅剩偶有咳嗽是否可推断为治愈：对肺部X线检查的结果，是要求两肺野清楚还是炎性病灶汲取等。不同的相识就会对治愈率”的评价产生较大的偏差。我们的前期临床探讨结果得出，到10d疗程结束时，咳嗽消逝例数为187/346,其中试验组145/231(62.77%)、比照组42/115(36.52%)2。肺部X线摄片异样复原例数221/327,其中试验组164/218(75.

6、23%)、比照组57/109(52.29%)2。这两项指标的清肺口服液试验组疗效均显著优于利巴韦林注射液比照组，P0.01;两组的咳嗽消逝、肺部X线摄片异样复原比例与两组痊愈显效率相比均较低。我们认为，在反映肺部炎症的其他指标已复原正常的状况下，偶有咳嗽和X线胸片的肺纹理增粗”只能推断为气管、支气管的炎症尚未完全消退，毛细支气管、肺泡、间质的炎症可以认为已被限制，因此，应不影响病毒性肺炎治愈的疗效评价。在病毒性肺炎疗效评价标准中，我们更应重视主症积分削减的推断方法，因而提出r新的疗效评价标准。即痊愈：主症积分削减90%o显效：主症积分削减90%、67%进步：主症积分削减67%、33%。无效：主

7、症积分削减33%。关于病毒病原学检杳，一些报道提出应将病毒学检杳是否转阴作为疗效评价的主要标准之一。在我们的临床试验中，治疗前139例鼻咽部分泌物病毒学检测阳性患儿治疗后复查有136例转阴（占97.8%）2,绝大多数患儿在治疗5d内均转阴，与其治疗方法、临床疗效评价关系不大。因此认为，病毒学检查是否转阴可不列为疗效评价的主要标潴。2证候疗效评价所谓证候，是指与中医学辨证分型相关的各项指标，包括宏观与微观辨证的各项信息，事实上应当涵盖与本病诊断和疗效评价可能相关的各个单项指标。通常在临床上分为主症、次症，其中主症主要与病的诊断和疗效评价有关，次症主要与证”的诊断和疗效评价有关。在探讨能反映中医药

8、治疗病毒性肺炎的特色和优势的评价指标体系时，构成证候的指标变更的评价应是一项重要的探讨内容。其主要探讨内容走：在确认中医药治疗病毒性肺炎的疾病疗效、使之得到学术界公认的基础上，进一步探讨辨证论治治疗本病的优势所在，即中医药干预对于哪些证型、哪些证候有更佳的疗效。我们的临床探讨表明：小儿病毒性肺炎的证型分布差别较大。本课题组480例探讨病例中，风寒袭肺证14例，占2.92%：风热犯肺证78例，占16.25%；痰热闭肺证360例，占75.00%阴虚肺热证13例,占2.71%：肺虚气虚证15例,占3.12%4假如再要做随机、比照临床试验，则除痰热闭肺证、风热犯肺证外，须要做一个很大样本进的临床探讨(

9、以每证型每组不少于30例计算，总样本数应不少于2214例)，才能对风寒袭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证不同治疗方案的疗效作出比较。所以，现有的临床探讨多选择本病发病率最高、最有代表性的痰热闭肺证进行探讨，涵盖全部证型的大规模符合循证医学要求的临床探讨需待有条件时才能进行。我们进行的小儿病毒性肺炎辨证学探讨结果显示，在辨证分型时，要重视对发热、咳痰、痰鸣、气促、鼻煽主症，恶寒、出汗、咽红肿、舌质、舌苔、指纹、脉象、面红、小便、口渴、鼻塞流涕等次症的综合分析4O以利巴韦林注射液为比照，清肺口服液治疗小儿病毒性肺炎痰热闭肺证的多中心、随机、盲法临床探讨360例资料显示:试验组在咳嗽、咳痰、痰鸣、气促、

10、鼻煽、肺部湿啰音消逝、出汗、食欲异样变更的好转方面均优于比照组，有高度统计学意义(PV001):试验组在恶寒、紫细、小便异样、四肢异样的好转方面均优于比照组，有统计学意义(P0.05).在理化检查指标变更方面，试验组肺部X线异样病例复原率明显优于比照组，有高度统计学意义(P005)2O探讨结果表明，在本病热、咳、痰、喘四大主症的改善方面，除退热之外，中药组的止咳、化痰、平喘效应都很显著。肺部湿啰音消逝、肺部X线炎症病灶汲取两项主症指标也是中药组优于比照组。同时，这些指标也是西医学所普遍认为的本病疗效评价的主要指标O因此，将这些指标列为本病疗效评价指标，既能得到学术界公认，乂可显示中医药疗效的优

11、势。至于若干次症，如出汗、食欲异样、恶寒、紫细、小便异样、四肢欠温等的改善，中药组也明显优于比照组，体现r中医药治疗的综合效应。这些证候的改善，无疑是有利于减轻患儿病痛、削减机体损害的。因此，将这些患儿常见的临床症状及原状况也列入疗效评价体系是合理的。对这些与证候学相关指标变更的分析，包括其消逝/好转率和消逝/好转时间等，可以探索在本病治疗中，中医药治疗的整体观念、辨证论治是否与西医学主要重视病因治疗的方法有优势。这些将构成证候的指标纳入评价指标体系，有利于客观评价辨证论治在本病的合理性和应用价值，也能够对各种干预措施治疗本病后的效应作出更全面的客观评价。证候与主要结局指标的相关性也值得探讨：

12、通过各单项指标与主要结局指标（气促、肺部听诊、X线片）相关性的探讨，可以分析中医治疗方案与西医治疗方案在治疗病毒性肺炎中的优势和不足，提出中医药治疗病毒性肺炎疗效评价的主要单项指标以及构成证的指标变更的评价方法。3合并证发生率及合并用药率的评价肺炎患儿容易发生各种合并证，如继发感染、惊厥、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭、中毒性脑病等。合并证的发生，多见于重症病例，且发生合并证之后，必定会加重病情，甚至造成死亡。几乎全部的肺炎死亡都是由于严峻合并证产生的。因此，比较临床试验不同治疗方案的合并证发生率、死亡率,是对治疗方案效果评价的重要内容。合并用药率与合并证发生率干脆相关，合并证发生之后，必定增加相

13、应的用药，随之带来的药物不良反应与医疗成本也都会相应增加。一般认为，中医方药对于疾病治疗产生的是多靶点效应,假如这种说法成立，其治疗小儿病毒性肺炎的效应之一就应当是合并证发生率及与之相关的合并用药率较西药干预组低。我们的前期临床探讨尚未就此作专项统计分析，目前正在进行的临床探讨增加r这一项目。客观统计分析不同治疗方案的合并证发生率，合并用药的种类、剂量、时间、卷用等，并做与临床疗效的相关性分析，是一项有意义的探讨内容。4平安性评价现有的中医药治疗小儿病毒性肺炎的临床报道普遍认为，治疗本病的常用中药不良反应小，临床运用平安。而西药，如利巴韦林注射液则有头痛、腹部痉挛、容易疲惫等不良反应，大剂设长

14、期应用可以导致游离胆红素上升，网织红细胞上升和贫血等5:干扰素可有发热、头痛、乏力、肌痛、关节痛、厌食、恶心、呕吐、腹泻、神经系统紊乱等不良反应6o中医治疗方案是否比西药有更好的平安性，还需进一步探讨确认。我们在前期临床探讨中，对中药清肺口服液试验组238例和利巴韦林注射液比照组119例的平安性做视察，均未发觉两种试验药物临床不良反应和对心、肝、肾功能，血液系统有异样影响,两组病例的平安性评价均为1级20对于小儿病毒性肺炎不同治疗方案的平安性评价，包括治疗过程中出现的不良反应（症状、体征、理化检查等）、出现时间、持续时间、程度、处理措施、经过等，评价其与药物的相关性，还需就不同药物在更大样本的

15、临床探讨中进行视察。5卫生经济学评价卫生经济学评价是现代评价一种治疗方案是否值得推广应用的重要指标，因此有必要将这一指标也作为小儿病毒性肺炎疗效评价体系的组成部分。卫生经济学评价通常通过做成本效果分析（CEA）来对不同治疗方案做出评价。效果衡证标准可以痊愈显效率作为主要依据，成本一般以干脆医疗成本，包括床位费、药费、治疗费和检杳费来计弊。构成小儿病毒性肺炎干脆医疗成本的首要因素是药费，其次是检查费。以药费为例，目前临床上木病常用药品价格相差悬殊，如按1岁儿童1日用量计,以下药品费用约为:清肺口服液饮片4元，其口服液12元，清开灵注射液加溶液加注射费17元，利巴韦林注射液加溶液加注射费12元，利巴韦林粉针剂加溶液加注射费20元，干扰素粉针剂加溶液加注射费100元。对这些不同种类、不同剂型的中西药物做成本效果分析，不仅可用于对治疗方案推广应用价值的评价，对于贯彻我国低水平、广覆盖的现阶段卫生工作方针，也是一项有重要意义的探讨工作。【参考文献】1汪受传，朱先康，韩新民，等.小儿病毒性肺炎中医证治规律的初