盐源县兴源水电开发有限责任公司“7·16”较大淹溺事故调查报告2024.docx

《盐源县兴源水电开发有限责任公司“7·16”较大淹溺事故调查报告2024.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《盐源县兴源水电开发有限责任公司“7·16”较大淹溺事故调查报告2024.docx（16页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、o盐源县兴源水电开发有限责任公司716”较大淹溺事故调查报告2024年7月16日19时30分左右，盐源县兴源水电开发有限责任公司石门坎电站5名职工在电站冷水河取水口底格栏栅廊道清除堵塞体取水时，发生淹溺事故，造成3人死亡，1人失踪，1人轻伤。事故发生后，时任代省长施小琳作出批示：请全力搜救、查明原因并做好善后处置，作业安全管理措施要切实落实。阿石拉比州长先后作出2次批示，就人员搜救、家属安抚、善后处置、事故调查、追责问责等工作做出部署，并强调全州要切实加强安全生产、防汛防地灾防范应对工作，确保安全。尹江涛常务副州长、马小合副州长、李强副州长等州领导也作出批示，并提出明确要求。水利厅和应急管理厅

2、派出工作组、州委分管领导带领州级相关部门人员分别赶赴现场，指导失联人员搜救、善后处置等工作。为查明事故原因，分清责任，汲取教训，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，以及凉山州人民政府关于授权生产安全事故调查和批复工作的通知（凉府函（2022）110号），7月180,州应急管理局成立了由州公安局、州水利局、州总工会和盐源县政府有关部门等单位有关同志参加的盐源县兴源水电开发有限责任公司“7J6”较大淹溺事故调查组（以下简称事故调杳组），对该起事故进行调查。州纪委监委同步成立追责问责审查调查组。事故调杳组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依

3、规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析等，杳明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。经调查认定：该起事故是在清除水电站取水口堵塞体过程中，因违章冒险作业而导致的一起较大生产安全责任事故。一、事故发生经过及应急处置情况（）事故发生经过7月16日15时左右，兴源水电公司石门坎电站冷水河入水流量较少，杨火（兴源水电公司总工程师）、安文喜（维护部电气班班长）和陈火安（驾驶员）到冷水河取水枢纽去查看情况，发现该处的汇水渠堵塞，杨火向陈文权（兴源水电公司

4、董事长）、周火红（兴源水电公司总经理）电话汇报后，与廖火（安全环保部副部长、主持工作）商量，决定于当日晚饭后到冷水河取水枢纽疏通汇水渠。18时左右，廖火、黄文德（驾驶员）、张火星（发电部运行值长）、任文（公司发电部部长、营盘山电站负责人）、徐火兵（石门坎电站水工）5人下到汇水渠中进行疏通作业，杨*、乔*（维护部职员）等6人在汇水渠上面的平台处进行辅助作业。19时30分左右，在清除堵塞体过程中，堵塞体溃决，水体突然泄放，大量河水涌入廊道，将正在作业的廖文、黄*德、张*星、任*、徐文兵5人冲进汇水池，黄大德、张文星、任*、廖*4人从汇水池下方泄水闸闸孔冲入泄水槽，最后冲入冷水河，黄*德、张*星、任

5、*溺水死亡，徐文兵现场自救成功，廖*失踪。目前搜救工作仍在进行中。（二）应急处置情况事故发生后，兴源水电公司迅速启动了淹溺事故现场处置方案的应急响应程序；大桥水电公司启动了人身伤亡事故应急预案I级应急响应，并即刻组织人员赶赴现场，参与救援工作；树河镇镇村干部及基层站所90余人立即就近进行先期救援；县政府及有关部门接到事故报告后，按照盐源县生产安全事故灾难应急预案（盐府办函（2022）129号），启动了生产安全事故应急救援川级响应；县委、县政府主要领导组织相关部门成立事故应急救援临时指挥部，按照职能职责分工成立了救援处置组、善后处置组、事故调查组、舆情管控和信访维稳组、后勤保障组、信息报送组6个

6、工作组，全力开展失联人员搜救、家属安抚、事故调查等相关工作。3.应急处置情况评估应急处置过程中，事故发生单位、属地乡镇、盐源县党委政府及相关部门响应及时，应急救援、舆论管控、善后处置等工作有序有效开展，有效防止了事故扩大和次生事故的发生。二、事故基本情况（一）事故发生单位情况1.盐源县兴源水电开发有限责任公司（以下简称兴源水电公司）。州属国有控股企业，法定代表人：陈火权；统一社会信用代码：915134236714076293；经营范围：水电开发、水利发电、企业管理服务；成立日期：2008年1月16日；住所：盐源县盐井街道政府街社区太安中街101号。四川省凉山州大桥水电开发有限责任公司（以下简称

7、大桥水电公司）持股60乐盐源县电力有限责任公司持股35乐盐源县国有资产投资经营管理有限公司持股5%,兴源水电公司下辖石门坎和营盘山2座电站，总装机容量2万KW。2.石门坎电站情况。2008年4月21日经凉山州发展和改革委员会、凉山州水利局批复，2008年6月12日经凉山州发展和改革委员会核准，石门坎电站于2008年12月开工建设，2012年4月投产发电，装机1.5万KW,电力业务许可证编号：1052518-01843,取水许可证编号：D513423S2021-0001o电站负责人：黄文松。（二）事故相关单位情况大桥水电公司（2019年11月19日，由原四川省凉山州大桥水电开发总公司变更而来），

8、州属国有企业，兴源水电公司控股公司。法定代表人：胡火生，统一社会信用代码:91513400213009535E；经营范围：水利发电、发电业务、输电业务、供（配）电业务等；成立日期：1995年6月26日；住所：西昌市胜利南路二段2号。公司下辖3家全资子公司、1家控股子公司和9家参股公司。2021年12月27日，大桥水电公司委派其公司电厂厂长陈大权兼任兴源水电公司董事长，提名其公司员工周文红担任总经理，2022年2月11日，兴源水电公司正式任命。陈*权和周火红劳动关系在大桥水电公司。（三）事故相关情况1.降雨情况。7月14至15日，石门坎电站流域内小到大雨。7月16日8时至17日8时，春天坪雨量站

9、日降雨量29n三,最大一小时降雨量为17日7时至17日8时6mm：官房雨量站日降雨量23mm,最大一小时降雨量为170O时至17日1时9.5mm；树河雨量站日降雨量17mm,最大一小时降雨量为17日6时至17日7时4mm；上麦地雨量站日降雨量为6mm,最大一小时降雨量为17日O时至17日1时35mm。2 .事发地环境情况。事故发生地位于盐源县境内的树瓦河流域，为雅奢江右岸一级小支流，其上游分为左右两支，其中左支热水河，右支为冷水河，两河汇合以后称为树瓦河，树瓦河全流域面积508Jkm2,河长35.8km,平均比降为49.7%。热水河发源于后龙山，其海拔为3974m,其流域面积为15Okm1.河

10、长20.5km,平均比降69.4%o,流域分水岭高程均在3000m-3974.8m之间。石门坎电站位于热水河上游，有多条支沟在电站进水口以上汇合，其中较大的有南林口儿沟、漂水岩、马儿塘沟、西番沟、烂由沟。进水口以上流域地势北高南低，流域呈扇形，洪水在进水口处较易汇集。冷水河发源于白林山脉的主峰，其海拔4135m,流域面积155k,河长20.3km,平均比降93.7%。河流下切较深，河道狭窄弯曲，断面不规则，沿程束放相间，变化较大，上游坡降达98%。水流搬运力量大，河道沿程分布许多大的砾石，流域内以沉积岩为主，石灰岩和砂岩分布广，喀斯特地貌特征明显，存在溶洞和泉水。3 .石门坎电站取水口流域情况

11、。电站厂房建于树瓦河右岸，厂房以上集雨面积为330.6km厂房地理坐标为东经1014747，北纬271721。厂房的下游有树瓦河干塘水文站，集雨面积为347.6km1电站共有3个取水口。(1)热水河取水口以上集雨面积为152.7k11A河长19.8km,比降75%o,取水口地理坐标为东经1014730,北纬2720,05(2)春天坪沟取水口以上集雨面积为56.4k11O河长14.82km,比降88.11%。，取水口地理坐标为东经101。4554,北纬271810。(3)冷水河取水口以上集雨面积为94.3knr,河长17.2km,比降99.5%o,取水口地理坐标为东经1014549”,北纬27。

12、17,20。(四)事故勘验情况事故发生后，事故调杳组到事故现场进行勘验，分别对冷水河取水枢纽、春天坪沟取水枢纽进行现场勘验，收集了设计资料、生产运行记录。现场勘验情况如下：事发地取水枢纽采用底格栏栅坝形式取水，枢纽工程由左坝肩防洪堤、汇水池、泄水闸、溢流坝、底栅坝段、右坝肩防洪堤组成。经查阅施工图，底格栏栅坝坝顶长30.0m,坝顶高程1518.9Inb栅顶高程1518.51m,坝前设计洪水1522.02m,校核洪水位1522.82m,最大坝高6.00m（含齿墙）,坝底宽9.2m,基底高程1512.I1.nu坝体材料主要为C15埋石硅，坝面采用C40抗磨钢筋硅。溢流坝坝顶较底栅坝坝顶高0.4m,

13、底栅廊道长15.Om、宽2.0m、高3.3m。汇水池长5m、宽5m、高7.7m,汇水池下游侧端泄水闸闸孔尺寸2X2m现场有1根连接水泵的绳索放在汇水池，以及凌乱的电缆线。汇水池下游侧端泄水闸和左岸节制闸均为开启状态。取水枢纽建筑物结构完好，未见水毁迹象。（五）人员伤亡情况事故共造成3人死亡、1人失踪、1人轻伤。三、事故原因分析（一）直接原因1.长时间降雨导致河道推移质大量峭加。7月14日至16日，由于区域内长时间降雨，造成热水河取水枢纽大量漂浮物和泥沙淤满沉砂池，有少量水迸入冷水河的汇水池。由于缺乏热水河来水的拉动，冷水河底格栏栅廊道顶又有大量泥沙进入，形成左侧廊道段完全堵塞。堵塞物多为小粒径

14、砂石，透水性强，因淤积时间较短，稳定性极差，在透水量增加后，砂石堵塞体溃决。2 .事故现场应急处置不当。作业人员在廊道进行堵塞体清除作业时，砂石堵塞体溃决，致冷水河大量来水从廊道涌出，将廊道作业人员冲入汇水池。现场施救人员听到被困人员喊“把冲砂闸门提起”后，未对提闸后可能出现的风险做出正确的判断，慌乱中盲目提闸放水，导致4人从闸口冲入冷水河。工清除廊道堵塞体过程中违章冒险作业。兴源水电公司未按照水电站有限空间安全操作规程（以下简称规程）将冷水河取水口辨识为有限空间并进行管理。未按照规程设置监护人、对作业人员进行安全教育、配备必要的抢救器具、佩戴防护用品和应急装备、执行有限空间作业审批许可等制度

15、，未选择河水流量较小时段进行作业。（一）间接原因1.作业现场管理混乱。在清除廊道堵塞体过程中，现场缺乏统一指挥管理，现场相关负责人未制止非维护部人员进入廊道参与作业。3 .主要负责人未落实安全生产责任制。兴源水电公司董事长陈大权长期不在兴源水电公司，未履行安全生产第一责任人职责。4 .安全风险防范措施未落实。兴源水电公司未按照四川省水利厅印发的水利行业监管水电站有限空间安全生产专项整治实施方案对电站的取水口、沉砂池等进行有限空间辨识。清除廊道堵塞体作业前，相关人员对廊道堵塞体溃决引发的安全问题缺乏正确判断，未制定作业方案，未采取有效的防范措施，未配齐应急救援物资。5 .未开展有限空间安全生产教

16、育培训I。兴源水电公司未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员开展有限空间作业安全教育培训。清除廊道堵塞体作业人员对操作规程、作业风险、安全防护、应急处置等知识掌握不足。6 .未开展有限空间应急救援演练。兴源水电公司未按照有限空间专项应急预案开展有限空间应急演练，从业人员不具备必要的应急知识和应急处置能力，现场施救过程中决策不当、错误施救。7 .地方政府和有关部门安全监管不到位。地方政府和有关部门未牢固树立安全发展理念，落实安全生产“党政同责、一岗双责”“行业监管”“属地管理”要求不到位，对小水电站安全监管相互推诿扯皮，存在监管空档，未对小水电站有限空间作业进行安全监管。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故发生单位及相关单位1 .兴源水电公司。公司管理层、一线员工安全生产