出血及止血血栓检查.docx

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1、出血及止血血栓检查山西医科高校教案（理论课教学用）（理论课教学用）单位：山西医科高校其次临床医学院教研室：内科教研室任课老师姓名：许莲蓉课程名称：试验诊断学授课时间：2007年1月授课章节试验诊断学第四篇笫三章出血、血栓与止血检查授课对象五年制本科生授课时数2学时授课时间2007年4月23日2007年4月24日授课地点医科高校第十七教室、口腔医院8层24教室教学目的1复习并提高血栓与止血机制的基本理论2驾驭常用止血、凝血、纤溶检测的目的和临床意义3/解出血性疾病检测项目的选择和应用重点难点重点：出血性疾病试验室检查的应用和临床意义难点：凝血与抗凝血两个体系中的平衡与联系教学方法课堂讲解，辅以启

2、发性提问，结合多媒体课件教学仪器1、演示设备：2、多媒体课件授课提纲一、基础理论（40分钟）二、试验室检查1、血管壁检查（10分钟）2、血小板检测（略）3、凝血因子检测（20分钟）附：抗凝子血胸III4、纤溶活性测定（10分钟）5、D1.C诊断的基本测定（10分钟）三、出血性疾病检查小结及检查要点（10分钟）选用教材诊断学（第六版）陈文彬主编，人民卫生出版社，2004年2月参考教材1刘利兵.尹维宏主编.试验基础医学，第四军医高校出版社,2002年.2王鸿利主编，试验诊断学（第一版），人民卫生出版社,2005年.（理论教学用）讲授内容注解第四篇第三章血栓与止血检测一、基础理论正常止血过程止血、凝

3、血和纤溶机制1.血管壁的作用2.血小板的作用血小板的粘附：血小板的聚集与释放3.凝血因子的作用外源性凝血途径内源性凝血途径凝血共同途径4.抗凝血系统的作用细胞抗凝作用体液抗凝作用5.纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用二、试验室检查（一）血管壁检测1.毛细血管反抗力试验1）原理：给毛细血管以负荷，检查肯定范围内新出现的出血点数目来估计血管壁完整性及其脆性。2）参考值：5cm直径圆内：男性5个：女性及儿童10个。3）临床意义血管壁结构和/或功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫搬、V-C或V-P缺乏等：血小板的量和/或质异样，原发性和继发性血小板削减或增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症：

4、血管性血友病（VWD）等。2.出血时间测定（BT）I）原理：皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。2）参考值IVy法：26min,7min为异样：出血时间测定器法：6.92.Imin*9min异样。Duke法：3min,4min为异样3）临床意义血小板明显削减，如原发性或继发性血小板削减性紫敏：血小板功能异样，如血小板无力症和巨大血小板综合征；严峻缺乏某些凝血因子，如vWD.DIC：血管异样，如遗传性出血性毛细血管扩张症：药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双喀达莫（潘生丁）等。3.血管性血友病因子抗原（vonWi1.1.ebrandfactorantigen.vWF:Ag）更习提高讲授内容注解测定1）

5、原理免疫火箭电泳法:含vWI抗体的琼脂凝胶板+受检血浆E乜泳，抗原-抗体反应形成的火筋样沉淀线参考值94.1%32.50%。2）临床意义减低：vWD,是诊断vWD及其分型的指标之一：增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大手术后等。（二）血小板检测1.血小板计数采纳镜下目视法或自动化血细胞分析仪。1）参考值（100300）109/1.2）临床意义削减PC生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨赣纤维化晚期等;PC破坏或消耗:ITP.S1.E、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、DICxTTP血小板削减症（新生儿、输血后、先天性）：PC分布异样：脾

6、肿大、血液被稀释等。增多原发性增多：骨髓增生性疾病；反应性增多：急性感染、急性溶血、某些癌症患者。2 .血小板粘附试验和血小板聚集试验临床意义增高：血小板粘附、聚集功能增加，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨微增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。3 .血块收缩试验（CRT1）参考值：血块收缩率48%64%2）临床意义减低:ITP.血小板增多症、血小板无力症、红细

7、胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。增高：先天性和获得性因子X1.1.I缺乏症等。4 .血小板相关免疫球蛋白测定1）原理：E1.ISA包括PAIgG,PAIg,PAIgMo抗体与血小板相关抗原形成熨合物加入酶标抗体使底物显色2）参考值:PAIgG078.8ng107P1.TPAIgA02.0ng107P1.TPAIgM07.0ng107P1.T讲授内容注解3）临床意义90%ITPPAIgG增高，S1.E等也为阳性激素治疗的ITpPA1.gG降低，复发时上升免疫性血小板削减性紫瘢、恶性淋巴瘤、慢活肝、C1.1.、MM、Evan综合征等也增高。（三）凝血因子检测1

8、.活化部分凝血活酶时间（APTT）1）参考值：3243秒,较比照延长10秒以上为异样。2）临床意义延长：因子VW、IX、XI明显削减，如A、B型血友病、因子X1.缺乏症：凝血酶原重度削减，如严峻的肝损伤等：纤维蛋白原严峻削减，如纤维蛋白原缺乏症、严峻肝损伤等：应用肝素、口服抗凝药时：纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时：循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多等。缩短：高凝状态2.血浆凝血酶原时间（PT）1）参考值PT1P13秒超过正常比照值3秒以上为异样。PT比值（PTR）被检PT/正常PT:1.00.05国际标准化比值（NR）1.00.12）临床意义PT延长:先天性凝血因子1、II、V、VII、X缺乏

9、：后天性凝血因子缺乏，如严峻肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异样凝血酶原增加等。PT缩短：血液高凝状态如D1.C早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。3.血浆纤维蛋白原测定1）原理：在受检血浆中加入肯定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋臼原（fibrinogen,Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。2）参考值：24g1.3）临床意义增高：触尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿痛等以及血栓前状态。减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。4 .血浆因子加、IX、XI和X1.

10、1.促凝活性测定临床意义：增高主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性肿瘤等。减低FVB1.：C减低见于血友病A、VWD、FW1.抗体、D1.C。FIX:C减低见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物。FX1.：C减低见于因子XI缺乏症、肝脏疾病、DIC等。FXU:C减低见于重点驾驭目的和临床意义讲授内容注解先天性因子xn缺乏症、肝脏疾病、Dic和某些血栓性疾病等。5 .血浆因子H、V、Vn和X促凝活性测定临床意义增高:血栓前状态和血栓性疾病。减低：相应的先天性因子H、V、Vn和X缺乏症，获得性主要见于肝病、DIC、口服

11、抗凝剂、维生素K缺乏症等。（四）抗凝物质检测1.血浆抗凝血酶In活性（ATTHM）1）参考值108.5%5.3%2）临床意义增高：见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。减低：见于先天性和获得性ATTI1.缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。2.血浆蛋白C抗原（PC:Ag）I）参考值102.5%20.1%2）临床意义减低：先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。（五）纤溶活性检测1.血浆硫酸鱼精蛋臼副凝固试验（PIaSmaprotamineparacoagu1.ationtest,3P试验）1）原

12、理:受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，假如血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（SFM）与FDP的复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出SIM.后者自行聚合成可见的纤维状物，此为阳性反应结果。2）结果阴性3）临床意义阳性：DIC的早、中期。阴性：正常人、晚期D1.C和原发性纤溶症，也有假阴性。2 .血浆凝血酶时间1）原理受检血浆中加人标准化凝血酶溶液，测定起先出现纤维蛋白丝所需的时间。2）参考值1618秒,较比照延长3秒以上为异样。3）临床意义延长见于低（无纤维蛋白原血症和异样纤维蛋白原血症：血中FDP增高（如DIC）：血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、S1.E和肝脏疾病等）。3 .血浆组织型纤溶酶原

13、激活物活性（t-P）1）参考值0.30.6um1.2）临床意义增高：表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。减低：表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态和血栓性疾病，如动脉重点驾驭目的和临床意义重点驾驭目的和临床意义讲授内容注解血栓形成、DVT.高脂血症、口服避孕药、缺血性中风等。4 .血浆纤维蛋白/原降解产物（FDP）1）原理胶乳凝集法：受检血浆加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，血液中FDp与胶乳颗粒上的抗体结合发生凝集。依据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDP的含量。2）参考值5mg1.3）临床意义增高见于原发性纤溶症、DIC.恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肾

14、脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。5 .血浆D-二聚体（D-dimer,DD）1）方法胶乳凝集法E1.ISA法2）参考值胶乳凝集法为阴性；E1.ISA法200g1.3）临床意义继发性纤溶症（如D1.C）为阳性或增高：原发性纤溶症为阴性或不上升；两者鉴别的重要指标。（六）DIC诊断试验的选择和应用临床诊断存在易致DIC的基础疾病一般诊断试验（同时有下列3项以上试验异样）血小板进行性下降。Fg进行性减低，低于1.5g1.或增超群过4g1.03P试验阳性或血浆FDP超过20mg1.,或DD水平较正常比照值增高4倍以上（阳性）。PT延长或缩短3s以上（肝病5s）：APTT延长IOs以上

15、或缩短5s以上。ATTn活性低于60%（不适用于肝病）或蛋白C活性减低。血浆因子VBhC低于50%（肝病必备1（七）抗凝和溶栓治疗试验室监测试验的选择和应用一般肝素（UFH）:首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常比照值的1.52.5倍；血小板计数低于50109/1.需短暂停药。低分子量肝素（1.MWH）:较大剂量1.MWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定,使其维持在0.20.5FXaIUm1.血小板计数低于50109/1.需短暂停药。血浆THI活性（ATIII:）测定：维持在80120%口服抗凝剂的监测：选用血浆凝血励原时间比率（PTR）,使其维持在1.52.0为佳。WHO举荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.03.0之间。溶栓治疗的监测：用Fg.TT和FDP作为出血监测的试验室指标。抗血小板治疗的监测：BT；P1.T；血小板聚集试验。降纤药的监测：Fg测定；P1.T。（八）检测项目的选择和应用纵横联系，融会贯穿讲授内容注解1.筛选试验的选择和应用1）一期止