抗磷脂综合征（doc）.docx

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1、抗磷脂综合征(doc)抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂综合征(Anti-PhOSPhO1.iPidSyndrome,APS)是一组与抗磷脂抗体相关,以动静脉血栓形成为特征的血栓性疾病。它是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板削减等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体(aP1.),上述症状可以单独或多个共同存在。累及脑部血管时，可出现中风、短暂性脑缺血发作、多发性脑梗死、血管性痴呆及脑静脉窦血栓形成等脑血管疾病。一、病因及发病机制抗磷脂综合征在1952年发觉,多见于红斑狼疮等一些结缔组织病病人中，也可见于某些缘由不明的女性。红斑狼疮病人中有一部分是抗磷脂抗体阳性，发生

2、率为20%50%o但抗磷脂抗体阳性不等于有该综合征，要有发生血栓的临床表现、习惯性流产等才能考虑本病。还有的红斑狼疮病人出现血小板削减和中风、心肌梗死、失明等,这些都可能与本病有关。本病的缘由目前还不非常明确，可能和以下因素有关：与血管内皮细胞的磷脂结合，使前列腺素合成削臧，血管收缩;与血小板膜磷脂作用，使血小板聚集形成血栓;干脆损伤内皮细胞,抑制纤溶酶原激活释放而促进血栓形成;中和2糖蛋白1的抗凝作用。依据病因分类：原发性抗磷脂抗体综合征(PAPS),多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等F1.身免疫病，病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1：9, 女性中

3、位年龄为30岁；继发性抗磷脂抗体综合征(SAPS)：缘由有S1.E和其他自身免疫性疾病、淋巴增生性疾病，肿痛、感染(细菌、病毒、原虫)，炎症、药物等；恶性抗磷脂综合征(CaIaS1.r。PhiCAPS),表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。二、病理皮肤、胎盘和其他组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。1 、临床表现及分型(一)临床表现1.动、静脉血栓形成APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及(见下表)。APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见O静脉血栓以下肢深

4、静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应解除PAPS可能。2 .神经系统表现小中风综合征、短暂脑缺血发作、视网膜动、静脉栓塞、脑动静脉血栓、偏头痛、舞蹈病、施痫、一过性球麻痹、格林-巴利样表现。3 .血小板削减血小板削减是APS的另一重要表现。4 .皮肤表现坏死性紫痛、淤血性溃疡、外周坏疽、网状青斑、甲床溃疡等。APS的血栓临床表现累及血管临床表现静脉肢体深静脉血栓脑脑静脉窦血栓肝脏小静脉肝肿大;转氨前上升大静脉BUdd-Chiari综合

5、征肾脏肾静脉血栓肾上腺中心静脉血栓;出血、AddiSons病肺肺血管栓塞；毛细血管炎;肺出血;肺动脉高压大静脉上/下腔静脉综合征皮肤网状青紫；皮下结节眼视网膜静脉血栓动脉肢体缺血性坏死脑大血管中风；短暂性脑缺血发作:Sneddons综合征小血管急性缺血性脑病：多发性脑梗死性痴呆心脏大血管心肌梗死;静脉搭桥后再狭窄小血管急性循环衰竭；心脏停搏慢性心肌肥厚;心律失常；心动过缓肾脏大血管肾动脉血栓；肾梗死小血管肾血栓性微血管病肝脏肝梗死主动脉主动脉弓主动脉弓综合征腹主动脉附壁血栓皮肤指端坏疽眼视网膜动脉和小动脉血栓5.对孕妇和胎儿的影响由于胎盘血管炎、胎盘血栓形成及栓塞、坏死性蜕膜血管病变及绒毛间血

6、栓形成，常可导致胎儿丢失或胎儿发育延缓，妊娠早期可以反豆发生自然流产，中、晚为其死胎，未治疗者约70%可出现自发性流产或死胎，分娩后210天可发生发热、胸膜炎性胸痛、呼吸困难、胸膜渗出、斑片状肺浸润、心肌病及室性心律失常等。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体(aC1.)的滴度无关。APS孕妇可发生严峻的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝醯上升及血小板削减，即HE1.1.P(Hemo1.ysis,E1.evated1.iverenzymesand1.owp1.ate1.ets)综合征。6 .灾难性抗磷脂综合征为突发的广泛多发性小血管及微血管血栓形

7、成，而外周大血管血栓相对少见，于数日至数周发生多器官功能衰竭。66%有肺受损，多为ARDS、肺泡内出血，多发性PE,间质性肺血栓形成;78%有肾受累，表现为恶性高血压、肾功能衰竭;50%有心脏病变、HF、心瓣膜关闭不全、心内血栓形成;56%有中枢神经系统病变，表现为嗜睡、木僵、失定向力、抽搐、癫病状态、垂体坏死、脑梗死;38$有肝受累；12%有胰腺受累;26%肾上腺受累，表现为肾上腺功能减退，低血压、甚至休克、无力、腰腹痛、电解质紊乱;50%皮肤受累，表现为网状青斑、肢端发紫、下肢溃疡、表浅坏疽。7 .其他80$的病人有网状青斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严峻的须要做瓣膜置换术。缺血性骨

8、坏死极少见。如由发热、腰腹痛、低血压或休克或在抗凝治疗中出现时应考虑肾上腺出血。（二）临床分型1.依据临床表现分为I型：发生率为46%,以深静脉血栓为主（如上下肢末端、肝、心、肾、肠系膜静脉血栓）和肺梗死。11型：发生率为21%,以动静脉血栓为主，可发生于冠状动脉、主动脉、颈动脉、四周动脉等。W型：发生率为27%,以视网膜动脉、静脉和脑血管血栓。W型：较少见，约占5%,以上3型混合组成。V型：为胎儿丢失综合征，胎盘血管血栓引起流产，又称胎儿流产综合征。分型与治疗有关。2.依据抗体分类狼疮抗凝因子血栓综合征：伴1.A持续阳性，往往引起静脉血栓;抗心磷脂抗体综合征：伴ACA持续阳性，主要引起动脉血

9、栓;混合性抗磷脂抗体综合征：指1.A、ACA同时阳性。虽其病因、发病机制、临床表现、试验室检查、诊断和治疗不同,但两种综合征均伴有血栓、流产和血小板削减。四、协助检查(一)试验室检查1.aP1.的血清学检杳(1)狼疮抗凝物(1.A)：1.A是一种IgG/IgV型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物(Xa、Va、Ca2+.及磷脂)以及Tenase复合体(因子IXa、皿1.a、Ca及磷脂)，在体外能延长磷脂依嵬的凝血试验的时间。因此检测1.A是一种功能试验，有凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活随时间(APTT)、白陶土凝集时间(KCT)和蛇毒试验(C1.RVVT)其中以KCT和dRVVT较敏感。(

10、2)抗心磷脂抗体(aC1.)：目前标准化的检测是用IW联免疫吸附(E1.ISA)法,持续中高滴度的IgG/IgM型aC1.与血栓亲密相关，IgG型aC1.与中晚期流产相关。aC1.分为两类，一类是非2-GP1依靠性抗体，多见于感染性疾病；另外一类是2-GP1依靠性抗体，多见于自身免疫病。抗2-GP1.抗体:抗2-GP1抗体具有1.A活性，用E1.ISA法检测，与血栓的相关性比抗心磷脂抗体强，假阳性低，诊断PAPS的敏感性与抗心磷脂抗体相仿。一般认为抗2-GPI抗体比抗心磷脂抗体特异性高，故有中、高滴度抗2-GP1抗体阳性的病人应高度警惕PAPSo(4)其他:如血、尿常规、血沉、肾功能和肌肝清除

11、率等生化检查，此外抗核抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他fi身抗体检查解除别的结缔组织病。（二）其他检查1.超声检查血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断;V型超声、切面超声则有助于心瓣膜结构和赘生物的检测:B超还可监测妊娠中晚期胎盘功能和胎儿状况。2 .影像学检查影像学检查对血栓评估最有意义，动静脉血管造影可显示堵塞部位，MRI有助于明确血栓大小和梗死灶范围。3 .组织活检皮肤、胎盘和其他组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。五、诊断鉴别诊断单从临床表现或试验室检查很难确诊PAPSo一个有中高滴度aC1.或1.A阳性的

12、患者，并有以下状况应考虑PAPS可能：无法说明的动脉或静脉血栓;发生在不常见部位的血栓（如肾或肾上腺）；年轻人发生的血栓;反熨发生的血栓;反熨发作的血小板削减;发生在妊娠中晚期的流产。PAPS的诊断主要依靠临床表现和试验室检查，还必需解除其他F1.身免疫病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。至今国际上无统一的诊断标准。（一）诊断标准目前国内外通用第8届国际抗磷脂抗体研讨会标准。必需具备下列条件之一：血管栓塞：在任何组织或器官发生一次或一次以上的动脉、静脉或小血管性血栓，除了浅表静脉血栓外，血栓必需为影像学、多普勒检查或组织病理学证明，组织病理学证据为在无明显血管壁炎症的状况下存在血栓;与妊娠有关的疾

13、病：形态正常的胎儿，在妊娠第10周或10周以后，发生1次或1次以上不明缘由的死亡，通过超声或干脆肉眼检查证明胎儿形态正常;在妊娠第34周或34周前，由于严峻的先兆子痫、子痫或严峻胎盘功能不全，形态正常的新生儿发生1次或1次以上的早产；解除了母亲解剖或激素方面的异样及父母染色体方面的病因，在妊娠10周前，发生3次或3次以上不明缘由的连续性习惯流产。试验室标准：用标准化幽联免疫吸附试验，测定2糖蛋白1依靠的抗心磷脂抗体、间隔至少6周、2次或2次以上血液中存在中、高滴度的抗心磷脂抗体IgG和/或IgM;间隔至少6周，2次或2次以上，按国际血栓和止血学会（狼疮抗凝物质/磷质依匏抗体分会）指南，在血浆中

14、检测到狼疮抗凝物质。在临床指标中存在一项，且试验室检查也存在一项以上可以诊断。须要留意的是aP1.的出现并不肯定发生血栓，约12%的正常人中可以出现IgG或IgM类aC1.抗体阳性。梅毒和A1.DS、1.yme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚嘎嗪，普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、腓苯达嗪、苯妥英钠、奎宁，普耐洛尔和口服避孕药也可以诱导出aP1.s;另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现aC1.或抗2-GPI抗体阳性（二）鉴别诊断静脉血栓需与蛋白C、蛋白S和抗凝血随IH缺陷症、血栓性血小板削减性紫搬

15、、纤溶异样、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、臼塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。动脉血栓需与高脂血症、锯尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。1.AP1.阳性高滴度2-GP-I依靠性IgY抗体在数月内反复查均阳性，可确诊为APS。感染导致的抗体阳性往往是短暂的、且Ig-M阳性多于Ig-G阳性。假如患者有狼疮或狼疮样症状、网状青斑、长期的血小板削减、AP1.长期阳性可确诊。其他导致AP1.阳性的因素有感染、梅毒、莱姆病、螺旋体病、品他病、H1V、高龄、药物（肺苯达嗪、乙酰脉）、淋巴细胞增生病、高Ig-M血症。2 .妊娠事务反复发生流产的妇女有5%-15%,正常妊娠的妇女有0.5%2%的AP1.阳性。先天性蛋白C、蛋白S和TI-11缺乏、凝血因子V突变也可导致流产，妊娠并发症、DM。如流产发生在孕中期，AP1.抗体在妊娠前后持续高滴度，胎盘显示血管变更或血栓形成考虑与AP1.相关。单次流产，且发生在妊娠IO周以前多考虑染色体异样、感染、母体激素水平、解剖结构异样有关。3 .血栓形成反复血栓形成的患者的AP1.阳性有14%oNS、静脉功能不全、少动、梗阻、肿瘤、V因子突变、蛋白C、蛋白S和ATn1.缺乏也可导致血栓形成。动脉栓塞的缘由还有血小板削减性紫微、感染、心源性、血管源性无菌性血栓、败