常见的共性护理诊断DOC可编辑.docx

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1、常见的共性护理诊断DOC可编辑护理诊断护理诊断一、常见的共性护理诊断一、常见的共性护理诊断（一）、睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱相关因素相关因素：1 .与疾病引起的不适有关，如：难受、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关因素最好干脆写明病人个体的干脆不适缘由，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。2 .与焦虑或恐惊有关；3.与环境变更有关；4.与治疗有关;5.与持续输液有关。（二）、躯体移动障碍妪体移动障碍相关因素相美因素：1 .与体力和耐力降低有关。2 .与难受和不适有关。3 .与意识障碍有关。4 .与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5 .与骨折有关。6 .与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可干脆写

2、明与下肢牵引有关）（三）、清理呼吸道无效清理呼吸道无效相关因素相关因素：1 .与痰液粘稠有关。2 .与痰量多有关。4 .与气管插管（气管切开运用呼吸机）有关。5 .与限制咳嗽感受有关。6 .与昏迷有关。（四）、难受难受相关因素相关因素：*1 .与组织创伤有关。2 .与组织炎症有关。3 .与组织缺血、缺氧有关。4 .与体位不适有关。5 .与卧床过久有关。6 .与局部受压有关。7 .与化学物质刺激有关。8 .与晚期癌症有关。（五）、体温上升体温上升相关因素：相关因素：1 .与感染有关。2 .与无菌性组织损伤有关。3 .与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免

3、疫缺陷等。4 .与体温调整中枢功能失调有关。注：某些病人体温上升缘由不明时，最好不运用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，体温过高作为相关因素陈述。（六）、便秘便秘相关因素：相关因素：1 .与液体摄入不足有关。2 .与摄入纤维素不足有关。3 .与长期卧床有关。4 .与排便环境有关。5 .与直肠旁边难受性疾病有关。6 .与长期运用缓泻剂有关。（七）、养分不足养分不足相关因素：相关因素：1 .与机体代谢增高有关，（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等），依据个体状况可干脆写为与高热（与感染）有关。2 .与养分物质汲取障碍有关，如慢性

4、腹泻、小肠汲取不良综合征、胃肠手术后。3 .与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉变更、口腔溃疡形成、进食后马上有饱胀感（可详细写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关）O4 .与缺乏正确的养分学问有关。5 .与食欲下降有关，如机体处于难受、焦虑、抑郁、悲伤或其他不适状态时。6 .与偏食有关。7 .与节食或神经性厌食有关。8 .与机体对养分物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。（八）、有外伤的危急有外伤的危急相关因素：相关因素：1 .与头晕眩晕有关。2 .与疲乏、无力有关。3 .与意识变更有关。4 .与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。5 .与平

5、衡障碍有关。6 .与肢体活动障碍有关。7 .与缺乏防护学问有关。8 .与颁痫有关。9 .与精神障碍有关。（九）、有废用综合症的危急有废用综合症的危急相关因素:相关因素：1 .与重度养分不良有关。2 .与无力活动有关。3 .与长期卧床有关。4 .与活动削减有关。5 .与缺乏正确训练有关。6 .与瘫痪有关。7 .与剧痛有关。8 .与限制活动有关。9 .与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。、口腔粘膜变更口腔粘膜变更相关因素：相关因素：1 .与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）有关。2 .与禁食有关。3 .与感染（发烧）有关。4 .与唾液分泌削减有关。5 .与张口呼吸有关。6 .与化学

6、损伤有关（服毒、刺激性药品）。7 .与头颈部放射性治疗有关。（十一）、活动无耐力活动无耐力相关因素：相关因素：1 .与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2 .与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3 .与长期卧床有关。4 .与养分不良有关。5 .与过度肥胖有关。6 .与身体虚弱有关。注：在陈述该护理诊断时，第1、2两种相关因素需详细化，例如：活动无耐力与贫血有关（活动无耐力，与重度感染有关）（十二）、语言沟通障碍语言沟通障碍相关因素：相关因素：1 .与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2 .与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、运用呼吸机、喉全

7、切等。3 .与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。4 .与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5 .与文化差异有关，如运用不同的语言、方言。6 .与听力障碍有关。（十三）、焦虑焦虑相关因素：相关因素：1 .与预感到个体健康受到威逼有关。2 .与手术检查有关。3 .与诊断不明（预后不清）有关。4 .与不适应环境有关。5 .与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关）。6 .与担忧社会地位变更（担忧事业受到影响）有关。7 .与经济困难有关。8 .与受到他人焦虑心情感染有关。注：轻度的焦虑能胜利地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而须要供应护

8、理帮助。（十四）、恐惊恐惊相关因素：相关因素：1 .与环境刺激有关，如对生疏的病室、抢救室、手术室及诊室感到胆怯。2 .与检查（手术）有关。3 .与对疾病诊断，预后效果有关。4 .与和生疏人相处有关，如小儿看到穿白工作服的生疏医务人员感到胆怯。5 .有的病人惧怕其他病友，与担忧发生交叉感染有关。6 .与死亡威逼有关。（十五）、潜在并发症（潜在并发症（Potentia1.Comp1.ication简称简称P、O）概念：概念：是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是须要护理人员通过监测刚好发觉，同时乂是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。各系统常见的并发症：各系统常见的并发症：1 .

9、心血管系统常见的并发症：心力衰竭心律失常心原性休克心肌梗塞再梗塞心脏骤停出血栓塞高血压危象2.呼吸系统常见的并发症：呼吸衰竭气胸肺性脑病咯血/再咯血窒息感染3.消化系统常见的并发症：消化道出血穿孔肝昏迷消化道梗阻电解质紊乱4.神经系统常见的并发症：颅内高压脑出血惊励发作脑水肿感染室息5.泌尿系统常见的并发症：急性肾衰尿潴留水电解质酸碱平衡失调感染出血/再出血6.生殖系统常见的并发症：产前出血早产胎儿窘迫产后出血妊娠合并高血压综合征产褥感染7.血液系统常见的并发症：出血感染贫血8.肌肉骨骼系统常见的并发症：病理性骨折废用综合征下肢静脉血栓形成微循环障碍9.内分泌系统常见的并发症：甲亢危象低血糖反

10、应酮症酸中毒电解质紊乱低钙血症10.免疫系统常见的并发症:感染过敏反应I1.药物治疗的常见并发症：抗凝血治疗的副作用出血抗肿瘤治疗的副作用化疗药物副作用抗心律失常治疗的副作用洋地黄中毒注：此合作性问题的陈述方式可写明相关因素，如PC：出血与抗凝血治疗有关。12.与手术有关的常见并发症：*切口裂开切口感染肺不张失血术后休克举例说明举例说明：一、潜在并发症：心律失常护理措施：1 .实行监测措施刚好发觉心律失常的症状和体征：异样的心率节律、心悸胸痛晕眼、低血压。2 .刚好发觉与识别常见心律失常的心电图形。3 .打算好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。4 .严峻心律失常应刚好报告医

11、生赐予处理。5 .必要时赐予氧气吸入。6 .监测电解质及氧饱和度的状况。7 .监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的状况。二、潜在并发症：消化道出血/再出血护理措施：】.严密视察呕血与黑便的发生（变更），并记录其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变更，急性出血需IoT5分钟测量一次。2 .肯定卧床休息，削减和消退外界不良刺激。3 .合理饮食：对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流汁，出血停止后改为半流质饮食，然后渐渐改为软食，赐予丰富易消化的食物，起先少量多餐，以后改为正常饮食。指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4

12、.患者呕血、黑便后护士应尽快消退一切血迹，同时劝慰和关切病人，让其宁静。5 .维持静脉通道通畅。6 .遵医嘱应用止血剂或输血。7 .赐予患者舒适体位。8 .打算好一切急救药物及用物等。三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征护理措施：1 .严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2 .每口监测体重，监测水肿状况，特殊是脚踝、脚趾及面部水肿状况。3 .视察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展状况。4 .依据病情支配休息，指导患者以左侧卧位为宜。5 .在饮食上留意，进低盐、高蛋白饮食6.保持养息环境宁静、空气流通。7 .监测胎心变更，视察胎儿有.无缺氧。8 .留意有无阴道出血，刚好发

13、觉胎盘早剥等状况。9 .按医嘱刚好赐予冷静、降压、解痉等药物治疗.，视察和记录其临床效果。10 .依据病人爱好，激励病人增加松驰的活动，如听音乐，看电视，读书报等。四、潜在并发症：洋地黄中毒护理措施：1 .给药时间、剂量精确。2 .应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR60次/分，禁止给药。3 .视察病人饮食状况，有无恶心、色视异样。4 .监测血钾、血药浓度。5 .避开与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。6 .了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱，心肌严峻损伤、低钾低镁、缺氧（这些状况下机体对洋地黄耐受性降低，易中毒）。7 .如发觉各种快速或缓慢的心律失常，应马上停用洋地黄

14、。8 .嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。五、感染的危急定义：个体处于易受病原体侵扰的危急状态。相关因素：1 .与皮肤破损有关。2 .与静脉留置管有关。3 .与分泌物排出不畅有关。4 .与长期卧床有关。5 .与留置尿管有关。注：有感染的危急与潜在并发症：感染的根本区分在于：有感染的危急属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过实行主动的护理措施，可预防感染的发生。预期目标：1 .病人能复述感染的危急因素。2 .病人无感染发生。护理措施：1 .严格执行无菌操作技术。2 .监测体温每四小时1次。3 .严格视察与感染相关的早期征象。4 .近须要进行爱护性隔离。5 .限制探视人数。6 .激励病人进食养分丰富的饮食。7 .加强静脉通道及各种形式引流管的护理。8 .向病人讲解导致感染发生的危急因素，指导病人驾驭预防感染的措施。9 .按医嘱运用抗菌素。