心衰病因及合并临床情况的处理.docx

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1、心衰病因及合并临床情况的处理一、心血管疾病（一）心衰并发心律失常心衰患者可并发各种类型的心律失常。室上性心律失常中以房颤最为多见,且与预后密切相关。室性心律失常包括频发室性早搏、非持续性及持续性室性心动过速及室颤。心律失常处理首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，如应用B受体阻滞剂、ACE1.及醛固酮受体拮抗剂等。同时应积极纠正伴随或诱发因素，如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。1.慢性心衰合并房颤：房颤是心衰患者中最常见的心律失常，10%30%的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发

2、生率达16%o对心衰合并房颤的患者，除寻找可纠正的诱因，积极治疗原发病外，要加强房颤的治疗，主要包括以下3方面。（1）心室率控制：AFCHF研究表明，心室率控制策略与节律控制策略预后相似。心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于80次/min,中度运动时低于110次/min。首选受体阻滞剂，因其能更好控制运动时的心室率，也可改善HFREF的预后。对HFPEF患者，具有降低心率作用的非二氢叱咤类CCB（如维拉帕米和地尔硫革）亦可应用。慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下：慢性HF-REF,无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤：单药治疗，首选受体阻滞剂；不

3、能耐受者，推荐地高辛；以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮。联合2种药物治疗，如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛；受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，应在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮；受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物,可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗，该治疗需要在心血管专科处理。急性心衰患者：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心甘类药物。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和类抗心律失常药，特别是1.VEF40%的患者。节律控制：与心室率控制相比，节律控制并不能减少慢

4、性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征，如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患者，以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受房颤的患者。如果房颤持续时间超过48h,在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查除外，心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HF-REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明确。慢性心衰合并房颤节律控制的具体建议如下：慢性HF.REF,无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和（或）体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律。急性心衰患

5、者：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律。如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应电复律或药物复律。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药。（3）预防血栓栓塞：心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服华法林，调整剂量，使国际标准化比值（INR）在2.03.0o亦可考虑使用新型口服抗凝剂II因子抑制剂和Xa因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。抗凝药物的选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。2 .急性心衰合并房颤：如无抗凝治疗禁忌证，应充分抗凝（如普通肝素或低分子肝素），以降低系统动脉

6、栓塞和卒中危险。房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心律时，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况。对于非紧急需恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应考虑电复律或药物复律。急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主，首选地高辛或毛花忒C静脉注射；如心室率控制不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮，1020min内给予150300mg。一般不选用B受体阻滞剂减慢心室率。3 .室性心律失常：（1）慢性心衰患者室性心律失常的治疗：有症状性或持续性室速、室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐ICDo已置入ICD的患者，经优化治疗和程控后仍然有症

7、状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗。已置人ICD,仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发。（2）急性心衰患者室性心律失常的治疗：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发。胺碘酮静脉注射负荷量150mg（10rain）,然后静脉滴注Img/minX6h,继以5mgmin18ho还可以加用受体阻滞剂。这两种药联合尤其适用于“交感风暴”的患者。利多卡因应用于心衰患者，但静脉剂量不宜过大，7515

8、0mg在35min内静脉注射，继以静脉滴注24mg/min,维持时间不宜过长，在2430ho发作中止后，按个体化原则治疗。要寻找并纠正心衰恶化和发生严重心律失常的潜在诱因（如电解质紊乱、致心律失常药物的使用、心肌缺血）；要优化心衰的药物治疗，如ACEI（或ARB）、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。对于非持续性、无症状的室性心律失常除了受体阻滞剂，不建议应用其他抗心律失常药物。合并冠心病患者如有适应证，可行冠状动脉血运重建术。4 .症状性心动过缓及房室传导阻滞：心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置人ICD或CRT/CRT-D的适应证。（二）心衰

9、合并心脏瓣膜病。由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰（NYHAn级及以上）、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜，有充分证据表明，手术治疗有效和有益，可提高患者长期生存率。应用神经内分泌抑制剂，如ACE1.受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗可提高此1.二尖瓣狭窄（MS）：MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有特殊的内科治疗，重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症。受体阻滞剂仅适用于房颤并发快速心室率，

10、或窦性心动过速时。MS主要的治疗措施是手术：（1）经皮二尖瓣球囊成形术（PMBV）适用于：中、重度MS（二尖瓣瓣口面积1.5mn?）患者，瓣膜形态和结构适于PMBV,无左心房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全（MR）,有症状（NYHAI-IV级）。无症状但临床及瓣膜解剖情况适合的患者，房颤栓塞风险高或血液动力学失代偿风险高，如静息肺动脉收缩压50mmHg,需要行大型非心脏手术或拟妊娠。中、重度MS患者，瓣膜不柔韧且轻、中度钙化；NYHAII1.IV级；不适于手术或手术高危患者。（2）二尖瓣外科治疗的指征：二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合，不宜作PMBV；因左心房血栓，PMBV禁忌；中、重度

11、MR。重度MS（二尖瓣瓣口面积1.OCm2）、重度肺动脉高压（肺动脉收缩压60mmHg）、NYHA1.11级，不能作PMBV或手术修补的患者，需行二尖瓣瓣膜置换术。2 .二尖瓣脱垂：不伴有二尖瓣关闭不全时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。受体阻滞剂可用于伴有心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。3 .二尖瓣关闭不全：分为原发性和继发性，是否推荐手术治疗，应当考虑症状、年龄、并存的房颤、左心室收缩功能、药物治疗的反应、肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素。继发性二尖瓣关闭不全：功能性二尖瓣关闭不全应首先给予优化药物治疗。缺血性二尖瓣关闭不全可能更适合手术修复。对有

12、症状、左心室收缩功能不全、冠状动脉适合血运重建且有存活心肌的患者，应当考虑进行联合瓣膜和冠状动脉手术。如存在房颤，二尖瓣手术时可同时行心房消融和左心耳闭合术。重度功能性二尖瓣关闭不全伴重度左心室收缩功能不全，不能行血运重建或非缺血性心肌病患者，单纯二尖瓣手术的作用不确定，大多数患者首选常规药物和器械治疗,某些特定患者可考虑手术修复。有瓣膜修复指征但不能手术或手术风险过高的患者，可考虑行经皮缘对缘的二尖瓣修复术以改善症状。急性二尖瓣关闭不全应尽早手术。心衰合并慢性、重度二尖瓣关闭不全手术指征如下：连枷状瓣叶所致的原发性二尖瓣关闭不全，当1.VEF30%时，瓣膜修复可改善心衰症状，但对生存率的影响

13、不明。有症状（NYHAI1.IV级），但无重度左心室功能不全（即1.VEFN30%）和（或）左心室收缩末径55mm（I类，B级）。无症状，轻、中度左心室功能不全（1.VEF30%60%）,和（或）左心室收缩末径240mm。对于大多数需手术的患者而言，二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术。4 .主动脉瓣狭窄（AS）：无症状患者并无特殊内科治疗。有症状患者必须手术。应慎用血管扩张剂，以免前负荷过度降低使心输出量减少，引起低血压、晕厥等。亦应避免应用受体阻滞剂等负性肌力药物。重度AS的手术治疗指征：有症状的重度AS（瓣膜面积1mm2）患者。有症状的AS患者伴低血流速、低跨瓣压力阶差（40mmHg）、1.VE

14、F正常或1.VEF降低但有血流储备证据，可考虑行主动脉瓣置换术。（2）无症状的重度AS患者伴以下情况：需行冠状动脉旁路移植术（CABG）、升主动脉或其他瓣膜手术者。1.VEF50%。仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状（I类，C级），或出现血压降低者。无症状的As,瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加三0.3so重度AS应选瓣膜置换术。不适合手术（如严重肺病）的患者可考虑经导管主动脉瓣置换术（TAVI）,可降低其病死率和住院率，也可持续改善症状及瓣膜血液动力学。如存在严重合并症TAVI改善生存率的获益将减少。5 .主动脉瓣关闭不全（AR）：对于有症状的患者必须予以手术治疗，不宜长期内科

15、治疗。血管扩张剂包括ACE1.的应用，旨在减轻后负荷，增加前向心输出量而减少反流，但能否有效降低左心室舒张末容量、增加1.VEF尚不肯定。重度AR的手术指征：有症状的AR患者（呼吸困难、NYHAnIV级或心绞痛）（1类,B级）。（2）无症状重度AR伴以下情况：静息1.VEFW50%（I类,B级）。拟行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术（I类，c级）。静息1.VEF50%,但伴重度左心室扩大（舒张末径70mm或收缩末径50mm）（Ha类，C级）。不论AR的严重性如何，只要升主动脉明显扩张，且直径I45mi1.1.（马方综合征），或/50mm（二叶主动脉瓣）（11a类，C级），或/55mm（其他患者

16、）。6.三尖瓣狭窄（TS）：病因几乎均是风湿性心脏病，且多伴有左心瓣膜病。平均压力阶差5mmHg者有临床意义。内科治疗可用利尿剂，但作用有限。经皮球囊成形术报道不多，常引起严重三尖瓣关闭不全。应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流，以判断能否进行修补。对瓣膜活动严重障碍者应置换瓣膜，宜选用生物瓣。7 .三尖瓣关闭不全（TR）：大多为功能性，继发于右心室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大。内科治疗可用利尿剂。无症状TR、肺动脉压力60mmHg、二尖瓣正常时，不需外科治疗。三尖瓣修补术适用于重度TR伴二尖瓣病变需手术治疗的患者。三尖瓣置换术适用于重度TR伴三尖瓣结构异常，不能作瓣环成形术或修补的患者。三尖瓣置换术或瓣环成形术，适用于有症状的重度原发性TRo(-2)冠心病冠心病是心衰最常见的病因，可因心绞痛而限制运动耐量，也可因发生M1.而导致进一步的心